“繼續當一個男人不是比較容易？” – 變性者的醫療遭遇之質性訪談研究
‘Wouldn’t it be easier if you continued to be a guy?’ – a qualitative interview study of transsexual persons’ experiences of encounters with healthcare professionals
- 這份研究對全球臨床社群有何貢獻？
1. 本研究描繪出變性者在變性醫療過程中與醫療專業者的互動經驗。
2. 醫療處遇經驗會與醫療專業者的態度、知識水平、其跨性別議題的臨床經驗有關。
3. 醫療專業者需要有跨性別與性別少數議題的進修。教育者應確保LGBT課程是被納入護理和醫學教育中的。 - 研究目的：
描述變性者在變性過程與醫療專業者的處遇經驗 - 研究背景：
不同個體的變性者會使用不同的方式來改變原生性別，像是荷爾蒙或／和手術。變性者可能會遭遇污名，而增加他們心理壓力的風險。醫療專業者不當的對待與治療是很常見的。針對變性者醫療保健經驗的質性研究是很少的。
- 研究方法：
瑞典非臨床試驗樣本，包括六位被診斷為變性慾的人，已接受變性手術或正在等待手術。半結構訪談，並使用manifest qualitative content analysis進行資料分析。 - 研究結果：
共分類出三大類與十五小類。當醫療專業者表現專業與尊重，且建立醫病信任，這樣的經驗會被認為是好的。然而，醫療專業者的知識水平、如何利用醫療權力、對信息的隱瞞、對性別的刻板印象與態度、甚至用錯名字等，都是造成受訪者有不同醫療經驗的因素。他們在醫療專業者的權威下感到非常弱勢，而他們無法選擇不要當變性者，且又如此依賴醫療專業。 - 研究結論：
變性者在變性手術過程是相當弱勢的。若醫療專業者沒有足夠的知識、利用他們的權威表露出性別刻板態度，變性者的醫療處遇經驗將會是非常負面的。一個好醫病關係應該是保持誠信、尊重、回應和信任的。 - 臨床實踐：
改進護理和醫學的跨性別教育是必要的。醫護專業人員應該要認知到，他們的態度和知識水平是如何影響變性手術過程所提供的醫療照護。 - 瑞典變性概況：
在瑞典，性別重置手術(sex reassignment surgery, SRS)始於1960年代，並於1972年，瑞典成為世界上第一個執行變性手術與承認變性法律的國家(Dhejne等, 2014)。令人驚訝的是，瑞典很少發表性別重置手術的研究，且就我們所知，這些研究都沒有涉及到病人的經驗。在瑞典，SRS的申請自2000迅速增加；2001~2010間，SRS是過去十年的2.5至3倍以上。 女跨男約0.42/100,000，男跨女約0.73/100,000。影響SRS申請的因素包括社會偏見、診斷傳統、醫療可近性、新性別的法律合法性和保險給付(Dhejne等, 2014)。在國際上，瑞典對變性者的態度被認為是寬容的。一份瑞典調查顯示，多數瑞典人支持SRS(Landen & Innala 2000)。49個歐洲國家中，瑞典在LGBTI人權中排名第四(ILGA-Europe 2015)。在瑞典，一個人表現出性別不安（gender dysphoria）必須轉介到六個專業性別團隊之一，經過約一年的評估，才會被診斷為變性慾。診斷確認後才開始性別治療，包括荷爾蒙治療與真實生活體驗。 女跨男可以進行乳房切除術，男跨女接受除毛和言語治療。大約兩年後，就可申請SRS許可和法律的性別改變(Dhejne等, 2014)。在瑞典，所有的藥物治療和醫療費用皆由國民健康保險給付(Dhejne等, 2014)。 - 文獻提及醫療照護對變性者的不當對待包括：
性別不敏感，例如使用不正確代詞(Kosenko et al. 2013, Xavier et al. 2013)；
顯示出對跨性別者感到不舒服，例如凝視或坐立不安(Dewey 2008, Kosenko et al. 2013)；
拒絕或提供較差的醫療服務，例如拒絕提供性別重置手術的轉診(Kenagy 2005, Dewey 2008, Lambda Legal 2010, Kosenko et al. 2013)；
謾罵(Lambda Legal 2010, Kosenko et al. 2013)；
敵對和忽視(Xavier et al. 2013)；
醫療強迫，例如被迫接受不必要的檢查(Kosenko et al. 2013)。
一份2010Lambda Legal的調查顯示，變性者甚至經歷了醫療專業者的肢體不尊重或暴力，並因變性者的健康問題指責他們。Dewey(2008)指出，雖然不是所有變性者都會被醫療專業者排拒，但許多人因醫療提供者的疏離而有不舒服的醫療經驗。Poteat et al. (2013)探討了污名對醫療提供者與變性者間互動的影響。變性者表示，醫療提供者的知識是很有限的，甚至對他們的醫療需求是毫無準備的。 - 訪談問題：
如果有的話，請描述一個變性醫療處遇的正面經驗。
如果有的話，請描述一個變性醫療處遇的負面經驗。
- 一、正面的醫療處遇
1. 專業（Professionalism）
醫療提供者的專業行為，包含告知心理測試的用意、正常化變性狀態、不放大變性者的背景、專注於當下需處理的醫療行為、閱讀相關議題、不因不必要的問題而延後性別重置手術、願意與變性者好好溝通，對待變性者的態度就像對待其他患者一樣。「我的心理學家說不需要對此感到羞愧，這不是你的錯，這是醫學的病狀。」「他們沒有對變性的背景大驚小怪。如果不相關，他們不會討論它，也不會以外在呈現的來看人。」2. 誠信與尊重（Integrity and Respect）
醫護人員如何保護變性者的隱私，例如在檢驗室的門口放一個屏幕避免門被意外打開；不質疑變性者對生活的選擇、不忽視變性者的感受與經驗，而是將變性者包含在醫療照護中。3. 有反應的（Responsiveness）
在照護變性者時，醫護人員願意聆聽、表示同理與了解且是體諒的。「他們非常的友善。他們沒有來告訴我：『現在我們應該要做這個做那個。』他們真的在傾聽我。他們很同情且關心我。我當時疼痛地躺在那裏，幾乎無法按鈕叫他們來。 [. . .] 他們做了一點額外的事：『你想要我將你的床升高一點點嗎？要另外一條毯子嗎？』他們問我，而不是讓我需要問他們。」4. 信任（Trust and Confidence）
醫護人員讓病患感到自信與安全：「我們會照顧你，一切都會好起來的。」
「是和變性專科醫生的會面讓我相信他的。」「我一直以來都對醫院感到驚恐，且討厭醫生。醫生們不是一個人可以相信的人類 […]。但他們真的很好，且照顧我照顧得很好[…]。這個不是我以前遇到的恐怖的醫生。」5. 變性者自身的應對（The transsexual person’s own part in the encounter）
受訪者表示自己對醫病關係也有責任。像是自身的敏感度、是否對某些問題難以啟齒。「一些變性的人不能同意任何人，且相信整個世界是對抗他們的。」「我認為這是個人的化學作用，使其無法合得來。我覺得需要依靠那個，如果你遇到一個你因為某些原因覺得沒有信心的醫生，那麼你就不要因為社會結構而同意。或許它就是在那失敗的。」
- 二、醫護人員的態度和照護
1. 知識水平（Level of knowledge）
像是對性別認同、性取向、性別重置手術和相關治療的知識。有時醫護人員會承認他們缺乏這類知識，而展現出好奇。有時他們僅僅是無知的。「我遇到的那個女人有一點老，且她開始說：『我不知道變性的任何事情。』對在心理學領域工作的人不知道有點令人吃驚。因為我是我自己為同性戀女人、且對女人有興趣，她說：『繼續當個男人不是比較容易嗎？』」有些受訪者表示他們某種程度上已知會或教育過醫護人員，但當自己成為醫護人員對變性者的主要知識來源也是挺累人的。「在瑞典，他們不知道性別重置病房是存在的，而對我來說這是很驚人的。臉部重建、女性化手術。他們在我手術之後都感到非常興趣，且想要照照片。我說好。他們想要知道那是怎麼做的。我非常的驚訝，不是對於這樣的遭遇，而是對於他們知識的缺乏。」
2. 他們怎麼說你以及怎麼跟你說話（How they speak to and about you）
像是錯誤的名字或代詞，幾乎所有受訪者都有過這樣的經驗。有些人表示在性別重初期會比較敏感。有些人則說性別重置初期的自己是比較中性的，因此可以理解醫護人員使用錯誤的代詞。有些醫護人員會尊重地詢問要用什麼名字，但多數的經驗是，醫護人員不假思索也沒興趣知道變性者對稱呼的偏好。「當他們用錯誤的拼音時，我覺得糟糕，像是他們在標準化他們看待性別的方式 [. . .]。我感覺像是他們懷疑我的性別。像是他們不是很相信我。」
3. 權力地位的利用（Exploiting position of power）
有些醫護人員會利用自己的身份貶低變性者，像是特意採取疏離的態度、單向的溝通、使用神秘的學術語言。「是一個好笑的嬌小女人，一個資深的內科醫生，她自己做了所有的變性調查。她有點矮，但將她的椅子拉高所以她能向下看你。然後她繼續，繼續試圖說服。」醫護人員甚至會利用自己的身份，要變性者揭露自己的隱私。「我的社會評估，或是諮商者，沒有感覺非常好，因為她討論了一些不相關的事情。她應該要評估我在社會上的處境的，是否我在朋友和家人間有需要的社會支持。有時候她問了非常隱私的事情，像是我偏好哪種性愛，我較喜歡肛交還是陰道交。它感覺是不相關的，且非常地不舒服。她在某種針對我的權力位置，它感覺起來非常不舒服。 [. . .]當我猶豫告知她時，她告訴我：『最好告訴我，所以我們能夠將評估結束掉。』 我感覺我被強迫回答她以得到我想要的，得到我的矯正。」
4. 隱藏資訊（Withholding information）
告知的不充分、故意隱瞞信息。像是因荷爾蒙治療而需要骨質疏鬆的檢查、變性的評估程序或是其它變性者需要接受的檢查之原因。「它非常地模糊。我期待問題關於我感覺如何等等，但那一點都不是關於這個的，它比較像看圖片然後說你在裡面看到什麼。 […]我事後感到擔憂，她會從我從圖片裡看到的評估我嗎？我不知道那要如何定義我是誰？我現在完全不知道，也不知道為何要做這樣的測驗。」
5. 性別刻板印象（Gender stereotypes）
受訪者會察覺到來自醫護人員的性別刻板印象，像是他們應該穿什麼、行為舉止應該怎麼樣。他們感覺自己的穿著被評估，以及受到質疑和批評。「如果你是男性轉女性的變性者，然後還未完全完成，或者想要符合典型女性的刻板印象，他們會持續不斷地問你問題。」
- 三、脆弱性的看法
1. 對自我的屈就觀點（Condescending view of oneself）
變性者往往會在某個時間點覺得自己是錯誤與奇怪的，當真實生活體驗開始，想以另外一個性別行事時，卻沒有典範可以仿效。在此期間，他們會擔心其他人是怎麼看待自己的，因為自己似乎不符合二元性別分類。「我以前總說我不需要幫忙去厭惡我自己，我已經做了那件事很久了。」「我是畸形的、不成形的，不是真的人類。我是我父母得到的某種奇怪的東西。有些事情不對勁。」
2. 依賴（In dependence）
性別重置過程中，變性者是很依賴醫護人員的，因為醫護人員可以決定診斷結果，但當醫護人員對變性者的知識是有限時，就像是自己被困在無知的人手中。「不可能換醫生，且到處都是長長的隊伍，所以如果你像要改變調查小組，它是不會作用的。」「我需要他們的幫忙，而他們決定我是否能經歷穿越矯正。」
3. 不被認真看待（Not being taken seriously）
可能發生在兒童或青少年變性者上。「而他們對每一件事情都極端地負面。他們說：『我們不能做那個，我們不能送出參考建議如果我們不確定你是不是變性者。 [. . .] 而有許多人說：『你才16歲，你不知道你在說什麼。』」
4. 成為變性者不是可以選擇的（Cannot choose not being transsexual）
受訪者表示在性別重置的過程是相當脆弱與不安的。被醫護人員質問、且需不斷向他們解釋的狀況。讓變性者充滿情緒的動盪與疑慮。「它就像是情緒雲霄飛車，隨著荷爾蒙和變性手術上上下下，詢問著它將往哪裡走。它會有用嗎？我會通過嗎？因為沒有第二個計畫了，你不能說，不，我想我要跳過這個。它必須是有作用地，如果它沒有，我就完蛋了。」
5. 外界的高需求（External high demands）
受訪者表示，在性別重置過程中沒有得到充分的支持，自己必須積極讓整個程序向前走，就算生病了也一樣。「我覺得我需要比以前能夠的更成熟。」「它被形成所以我應該是要在性別重置手術中做為那個驅動因子，但當你病非常重時，很難做到。自然地它也反映你得到心理支持與否，如果因為我生病我打電話取消探望，當然我要有新的探訪 [. . .]，但沒人打電話問你你感覺怎麼樣。」另外，也缺乏對於生育親生子女計畫的討論，例如冷凍卵子、精子。當性別重置手術完成後，沒人告訴他們一般的醫療照護資訊。 - 本研究發現與Mayer等人(2008)的研究結果一致：給變性者的醫療專業人員是不足的，是造成性別少數病患取得良好醫療保健的主要障礙之一。
- Mayer等人(2008)認為，無論是醫學、護理學校或是進修教育課程．都沒有提供醫護人員所需的完善培訓，像是照護變性者的態度、知識與技能等。
- Rondahl(2009)發現，只有17.7%的護理與醫學生對LGBT照護有基本的知識。
- Carabez等人(2015)指出，從業護士很大程度上缺乏對性別認同和性取向的理解。
- Mayer等人(2008)表示，若缺乏知識與教育，性別少數將會持續遭遇醫護人員對他們需求的無知與毫無準備。
Ann-Christin von Vogelsang, Camilla Milton, Ingrid Ericsson and Lars Stro€mberg
© 2016 John Wiley & Sons Ltd
Journal of Clinical Nursing, doi: 10.1111/jocn.13271