肺結核之性別差異

Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS(eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 414-425

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肺結核之性別差異

Tuberculosis

Anna Ekéus Thorson

Division of Global Health (IHCAR), Department of Public Health Sciences, Karolinska Instututet, Stockholm, Sweden

摘要

肺結核的治療在男女身上有很大的差異，這些差異表現在結核檢驗、察覺病情、感染後的預後、治療結果、以及結核病在文化層面的影響。生理性別與社會塑造的性別差異是影響病人患病風險與自我防護的主要因素。這些因素也和其他社會因素(如族群、社會階級、居住在城市或鄉鎮)相互影響，儘管如此，一直到最近才出現有關這方面的健康研究(世界衛生組織於2005年出版的Gender in Tuberculosis Research)          Copyright©2012 Karger AG, Basel

Sex and Gender in Tuberculosis: Why Do They Matter? 肺結核的性別差異：為何它們很重要？

• 性別差異為影響一個人罹患肺結核的因素，這個現象反映在病人接觸醫療資訊的能力、尋求醫療的行為與治療結果上。除此之外，性別規範與性別不平等也會影響病人罹患肺結核之後的處理方式與被社會歧視的可能性。因此在治療與預防結核病的整個過程中都必須考慮性別差異的影響。
• 性別與其他社會因素(族群、貧窮)之間的互相作用會造成男女感染結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis)的機率以及接受治療的機會不同。在貧窮地區的婦女得到醫療資源的機會比男性少很多，因為婦女必須負責比男性多兩倍或甚至三倍的工作量，如處理家務、下田或外出工作，同時女性也是照顧家人的主要角色。因此在中低收入國家中，以性別差異為基礎的結核控制計畫是必要的條件。我們可以從幾個方面來觀察結核病與貧窮之間的關係。
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Sex-Associated Patterns in Tuberculosis Epidemiology 肺結核流行病學的性別模式

• 根據目前的案件通報結果顯示，被診斷出罹患開放性結核病(active tuberculosis)的男性比女性多，不過在阿富汗、伊朗等國家的結果則正好相反。在20世紀初到中葉肺結核普遍流行的國家中，男女結核病患的性別比例與現在觀察到的結果(男:女=2:1)不同。在丹麥(1939-1941)、挪威(1937)、英格蘭與威爾斯(1952-1954)等國家中，15歲以下男女的結核病通報率大致相同，20歲中至30歲初期則以女性患者較多，40歲之後則以男性病患較多。

Gender Disparities, HIV Infections, and Regional Variations 性別差距、HIV感染和區域差異

• 從結核病通報率的差異可以看出性別分布的區域變化。HIV病毒的流行對結核病的傳播有很大的影響，這也是造成HIV病毒肆虐的撒哈拉沙漠以南國家中許多病人死亡的主要原因。在撒哈拉沙漠以南地區，女性罹患愛滋病的比例是同年齡男性的3-6倍，同時罹患愛滋病與肺結核對於結核病的傳染病學造成很大的影響。舉例來說，在馬拉威生育年齡的婦女是同時罹患肺結核與愛滋病的主要對象，這個年齡層的女性結核病通報率增加非常快速並且超過男性的通報率。除此之外，在愛滋病流行的地區結核病的汙名化也非常嚴重。不過目前有關性別影響共同感染(coinfection)的研究非常少。
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• 在許多前蘇聯國家的結核通報病例中，性別差異比想像的更嚴重，大多數的病患都是男性。罹患結核病的女性從烏茲別克的33%到白俄羅斯的12%。這個性別差異在15-45歲的年齡層中最為明顯。俄羅斯聯邦目前面臨最嚴重的結核病問題，地區差異與嚴重的性別差異也出現在所有年齡層中。男性是從事高風險行為如飲酒、藥物濫用或吸菸的主要對象，這或許是俄羅斯聯邦的男性為罹患結核病的主要對象的原因。另一個原因是前蘇聯的男性犯人罹患肺結核的比例非常高。
• 這些地區的婦女也受到肺結核的嚴重威脅，結核病除了影響婦女的健康之外，患病婦女的家庭也受到負面的社會影響。女性是受到結核病汙名影響的主要對象，能夠接觸到的醫療資源也很有限，因此在照護與治療上出現性別差異造成的不平等。雖然有越來越多的女性因為罹患肺結核而被社會邊緣化，但是國家的統計數據卻無法呈現這些女性的情況。另一個資訊問題是監獄中的女犯人的調查報告。在某些前蘇聯國家中，歧視特定族群、宗教弱勢團體是非常普遍甚至是合法的行為。不過有關特定性別與族群醫療資源獲得有限的研究非常少。

Active versus Passive Case Detection and Gender 主動與被動案例的偵測和性別

• 基本上男性可以獲得的醫療資源與篩檢服務比女性多。1980年代在尼泊爾東部進行的研究顯示，透過家庭訪問進行的調查發現46%被發現的病例為女性，只有28%是自我判斷與就醫。主動病例發現的男女比例為2:1，自我診斷的男女比例為2.6:1。汙名化與歧視可能是造成病例發現出現性別差異的原因。最近有一項在越南郊區進行的大規模痰塗片肺結核陽性檢驗，檢驗結果發現呈陽性反應的男女比例為0.7:1，不過當地的結核回報病例的男女比例卻是2.7:1。
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• 表一為各地區的肺結核檢測結果的男女比例。許多研究使用X光檢測，然後針對有可能罹患肺結核的對象進行痰樣本檢測。值得注意的是表一列出的許多研究是在印度進行，除了尼泊爾與越南之外，其他地區的男女比例都很接近最近的調查結果。
• 為了瞭解結核病患數量被低估的情況，目前出現一項比較14個國家中針對年齡與性別的結核病抹片檢測與針對年齡與性別的結核病回報率的回顧分析，不過沒有發現男女的檢測率有任何差異。因此可以認為檢測率反映的性別差異是真實的結核病罹患率。
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Tuberculosis Infection, Disease, and Gender 肺結核感染、疾病和性別

• 沒有罹患愛滋病的人口中，只有10%感染結核桿菌的人口會發展成肺結核，而且在成為開放性肺結核之前的潛伏期也很長。肺結核的傳染方式非常複雜，感染的風險也不一定與實際發生疾病有關。1950年代與1960年代初期的結核菌素研究(tuberculin surveys)顯示一致的模式，15歲以下的男女罹患肺結核的比例相同，15歲之後罹患肺結核的男性比例開始超過女性。不過性別比例的差異也會因地而異。因此印度的25歲男女的結核病性別比例為8:1(男:女)，丹麥20歲男女的結核病性別比例則為1.2:1(男:女)。我們很難從感染率來推斷低估的比例。除此之外，目前也有證據顯示罹患開放性肺結核的男女對於結核菌素(tuberculin)的反應也不同。男性從感染到發病的速度比較快，這也與抽菸與飲酒的習慣有關。
• 在一些針對結核桿菌發展為開放性肺結核的研究中發現，生育年齡的婦女的發展速度比同年齡的男性還快，這個現象可能與懷孕有關，但是也可能是因為這個年齡層的女性比較頻繁接受醫療服務。

Diagnostic Methods and Gender 診斷方法與性別

• 在孟加拉與馬拉威，男性出現抗酸性菌(acid-fast bacilli)痰檢測陽性的比例比女性高，不過目前還無法了解這個研究結果是反映真實的肺結核罹患率還是調查方式的診斷敏感度(diagnostic sensitivity)。不同的性別診斷敏感度可能是因為結核病變的病理特徵中性別差異、兩性尋求診斷的行為差異所造成的結果。後者包括社會文化限制女性不要咳嗽與吐痰的要求，因此婦女比較無法吐出好的痰樣本。
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• 荷蘭學者使用DNA 指紋鑒定技術(DNA Fingerprinting)來研究肺結核的群聚，發現罹患肺結核的女性產生新發生病例(incident case)的機率比男性少。這個研究也發現男性在痰檢測中比較容易出現陽性反應。因此可以知道使用痰解測比較不容易發現女性罹患肺結核的情況。在印度，痰檢測呈陽性的男性比例比女性高很多，患病人數也會隨年齡增加，女性的患病人數則正好相反。

Tuberculosis Symptoms and Gender 肺結核症狀與性別

• 有些學者認為男性和女性結核病患的胸部X光篩檢會因為兩性對於疾病的免疫反應不同而產生差異。一項土耳其研究指出女性結核病患比較不容易出現肺部反應，不過這個發現在後初次感染(postprimary disease)病患身上很少出現。越南的研究則沒有發現男女的胸部反應差異，不過罹患胸膜炎(pleurisy)的男性普遍比女多，胸部X光也經常發現軍隊模式(military patterns of disease)的疾病。
• 世界衛生組織建議的肺結核診斷方式以痰抹片篩檢為主，世界衛生組織與國際肺結核與肺部疾病預防聯盟(International Union Against Tuberculosis and Lung Disease)建議在肺結核流行地區的醫院針對連續咳嗽三週以上的病患進行痰檢測。因此長期咳嗽與吐痰成為肺結核的主要特徵。不過越南一項針對757個男性與270個女性的痰檢測研究指出，女性比較不會向醫生報告任何咳嗽、咳痰、咳血(hemoptysis)的症狀。在經過一個月的治療之後，女性的咳嗽與咳痰的症狀也恢復得比男性快。
• 一般來說肺結核的症狀有80%以肺部問題為主，但是在HIV流行地區則容易出現肺外結核(extrapulmonary tuberculosis)的情況，其中女性出現的比例又比男性高。
• 世界衛生組織在孟加拉、哥倫比亞、印度、馬拉威的研究發現女性比較容易出現非特定的生理症狀，因此世界衛生組織建議「醫療照護者應該考慮肺結核在女性病患身上出現非典型症狀的可能性。」
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Health-Seeking Behavior and Gender 求醫行為與性別

• 從病患的角度考量，尋求醫療的過程具有許多因素，其中包括發現症狀、生病的角色(病人認為自己生病了，並且要去就醫)、向同儕求助(與朋友討論或尋求幫助)、治療行動。
• 許多高收入國家的研究指出女性使用醫療機構的頻率比男性高。這個現象的原因有很多，可能是因為女性真的比較容易生病，或是生育年齡的女性和醫療體系的接觸比較頻繁、社會的性別定義允許婦女承認自己生病，男性則必須保持堅強並抵抗軟弱的感覺。
• 在低收入國家的情況則相反，女性面臨更多接觸醫療照護的障礙，因為她們的經濟資源比較少，也沒有做決策的權力，同時女性的工作量也比男性大。在對家庭與健康負責的情況下，女性經常必須將自己的需求放在最後，將有限的資源用在丈夫與孩子身上。獲得醫療照護對男性與女性來說都不是理所當然的事情，而是與社會經濟狀況有緊密關聯的問題。在印度的研究發現女性經常隱藏病情並且保持沉默。
• 一項在孟加拉進行的肺結核研究指出，因為呼吸系統問題求醫的男性比女性多，這可以被視為社會上存在使女性無法接觸醫療體系的阻礙。印度的女性也會先尋求密醫的治療。一項在越南郊區的研究發現女性結核病患通常會尋求密醫的幫助，另一項研究也指出女性比男性更常向低品質的密醫或藥商求助，男性則會直接到醫院接受治療。越南政府雖然已經推動濟貧計畫減少低收入戶的醫療費用，但是醫療費用對最貧窮的階級來說還是很大的負擔，因此他們還是會向比較便宜的密醫尋求協助。上述的例子說明影響病人選擇醫療提供者的原因包括經濟狀況與性別差異。
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• 一項越南的質性研究發現，對於汙名與社會影響的恐懼會影響婦女求醫的意願，這些因素會造成女性病患否認症狀或向密醫求診的結果。在巴基斯坦的結核病患訪談研究也出現相同的結果，女性認為自己比男性更難獲得適當的治療，因為她們的行動受到限制，也比較難獲得家庭決策者支付醫療費用的許可。結核病造成的汙名對女性的影響比男性大，未婚女性不敢讓別人知道她們罹患肺結核，因為她們可能會因此嫁不出去。在印度被社會汙名化與拒絕的女性比例比男性高很多，21%的女性與14%的男性認為自己無法與朋友或家人討論自己的疾病，女性通常認為需要有人陪伴就醫。另一項越南研究顯示，出現咳嗽症狀的婦女對於結核病的了解比男性少，因此她們只會尋求密醫的治療而非到醫院檢查。有關肺結核的傳統信仰造成結核病的汙名化，缺乏疾病特徵的知識也可能與汙名的經驗有關，導致女性失去辨識疾病與尋求醫療協助的能力。
• 在贊比亞的調查發現，出現咳嗽症狀的病人會等待較長時間才尋求醫療協助，不過這個現象與年老、嚴重的疾病有關，和性別、汙名化、缺乏醫療知識沒有明顯關聯。不過之前同樣在贊比亞進行的調查結果卻完全相反，這個調查發現婦女與教育程度較低的結核病患會等待較長的時間才尋求醫療協助。一般來說，在不同地區的會出現不同的延遲就醫時間，一些研究則發現婦女必須花費較長的時間才能得到醫療協助。
• 在尼泊爾，女性經常尋求傳統醫者的治療，這也是女性經常出現延遲就醫的主要原因。在其他地區，無法接觸國家醫療體系則是影響就醫時間的原因，研究發現這些地區的男女延遲就醫時間並沒有太大的差異。在砂拉越與馬來西亞則普遍出現女性延遲就醫的情況。不過這些回顧研究都是以進入國家醫療系統的結核病患為對象所進行的行為研究為基礎，而非以人口為基礎做的研究。
• 在孟加拉，出現呼吸系統症狀的婦女很少有機會接受痰抹片檢驗。在前面提到的馬拉威調查中，男性接受痰抹片檢測並因此被診斷出肺結核的人數比女性多。一項在越南進行的人口基礎研究指出，出現咳嗽症狀的婦女被要求接受痰抹片檢驗的機率比男性低很多。世界衛生組織於孟加拉、哥倫比亞、印度與馬拉威進行的研究發現在肺結核的診斷過程中，女性被排除在外的機率比男性高。
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• 目前尚無法得知造成治療延遲(provider delay)的主要原因為何，可能的原因為女性結核病患能夠接受篩檢的機會較少。醫生與病人的關係非常重要，因為這除了會影響病人的滿意度與持續就醫的意願之外，也會影響醫療結果，如醫生延遲發現肺結核等情況。一個針對越南醫生的訪問研究發現，男醫生認為溝通問題會導致女性結核病患比較不容易被診斷，不過在這方面女性醫生卻沒有這類與性別有關的問題。
• 我們也必須重視出現疑似肺結核症狀的女性病患(也包括少數男性)喜歡尋求密醫幫助的情況，喜歡尋求密醫的問題必須被視為性別議題，這個情況在低收入國家非常普遍。因此我們必須特別關注與性別有關的議題，以改善女性肺結核病患的就醫行為與檢驗過程。
• 來自不同國家的證據顯示女性在尋求醫療行為的過程中必須比男性更努力。這經常是因為各種社會文化因素所造成的結果，如婦女必須負責照顧家庭與孩子、無法接觸各種資源等，男性面臨的問題則比較直接，如必須負擔家庭生計通常是造成男性延遲就醫的主要原因。雖然女性可能在不同環境中遇到各種問題，但是男性在尋求診斷與治療的過程中也會有許多障礙，因此我們必須更深入了解結核病人遇到的困難。

Treatment Adherence and Social Consequences of Tuberculosis 肺結核治療依從性與社會後果

• 與肺結核有關的汙名，如傳染的可能性(雖然病人已經接受適當的治療)，是最主要而普遍的情況，在許多文化背景中也曾被描述。肺結核的汙名化有許多形式，在愛滋病流行地區則會與愛滋病連結。即使肺結核病人已經被治癒，但是被汙名化的影響卻不會跟著消失。印度、孟加拉與馬拉威的狀況顯示儘管女性病患已經被治癒，但還是可能無法順利結婚。女性和男性的汙名化影響程度雖然不同，但是同樣都面臨嚴重的心理與社會後果。世界衛生組織針對上述四個國家的調查發現，肺結核的汙名化、歧視與被家庭拒絕可能造成病人出現憂鬱的心理與情緒問題。透過衛教資訊與教育可以讓人們了解，透過合理的預防措施來減少感染與不必要的恐慌之間的差別，並藉此降低肺結核被汙名化的情況。
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• 世界衛生組織在上述四個國家進行的調查發現，男性停止療程的機率普遍比女性高，在南印度的研究也發現同樣的情況。由於男性通常是家庭的收入來源，因此經濟衝擊與住院問題經常是造成他們不願意持續就醫的原因，除此之外，無法在門診開放時間來就醫也是原因之一。
• 對於自己罹患肺結核的恐懼會造成病人不願意接受「短程直接觀察治療法」(directly observed therapy)，害怕自己患病的情況被鄰居發現也會影響病人接受治療的意願。對於女性病患來說，上述情況對她們的影響很大，因為她們能夠接觸的醫療資源有限，如缺乏兒童照護協助、交通問題、就醫的交通費、無法獲得丈夫同意就醫等。男性可能也無法從「短程直接觀察治療法」得到足夠的協助，他們的服藥意願也是經常出現的問題。