楊明敏（台大精神科兼任主治醫師）
作者簡介：
楊明敏，高雄醫學院畢業，精神科主治醫師。因對人文社會有興趣，到清華大學進修歷史學碩士。後決定到法國巴黎第七大學進修，獲得精神病理與精神分析博士。曾在在台大、榮總、台北醫學大學以及中山大學哲研 所任教。目前專事精神分析工作，此外還擔任臺灣精神分析學會會員、會員委員會主委暨學術教育委員副主委精神科專科醫師 ，法國精神分析學會會員（Association Psychanalytique de France） since 2003
摘要：
醫學教育教導醫生按照標準程序使用儀器、藥品來治療患者，但醫療現場充滿不確定性，並非照表操課就能成為好醫師。楊明敏醫生以許多例子說明每個醫生有不同特質；同一個醫生也有不同的身心狀態；社會、環境因素；患者心理層面的需求；患者對疾病的認知……都會影響療程以及與醫病互動。耐心傾聽、看到完整的病人而非光「看病」，是楊醫師給未來醫護人員的建議。
我定的題目叫作「醫生怎麼聽？病人想要講些什麼？」，等一下要介紹的一些案例，主角可能是醫生，但是醫病的情境，大家會非常熟悉，也就是病人與醫生溝通的過程。所以雖然主角大部份是醫生，但是其實你們都曾經間接或直接地出現在這個場景中，有時候是配角，有時候扮演主角，參與了醫病關係當中的言語溝通。等會兒的案例中有一部份是我個人經驗，有一些是書上的，有一部份是我同事朋友之間所分享的，你們可以用來參考，作為你們與病人互相溝通的反思。最後，我會留下一些時間給大家發問。
醫師定期聚會分享遇到的困難
我的資料來源有三部份：開業醫生的經驗，我的個人經驗，還有一本書，名為《醫生、他的病人與疾病（The Doctor, His Patient and the Illness）》。這本書是1957年歐洲的暢銷書，到現在還是很重要，作者是匈牙利人Michael Balint。1957年英國的國家衛生補助（national health service）剛剛推廣不久，規定非常嚴格。以高雄三民區來比喻，政府會統計三民區的人口數，依照人口數來分配一般科醫師的病患人數，並且調整每個醫生配給的補助金額。比如說某醫生一個月的病患配額是一千人，一個人原本補助五英鎊；當達到一千兩百個病患時，政府認為這個醫生很努力，超過的人數每人補助六英鎊；但當有一千五百個病患時，政府認為這個醫生看太多了，一個人的補助金額削減成四英鎊，有著嚴格的管制。可是這就造成一個情況，若是醫生很不喜歡這個病人，或是病人很不喜歡這個醫生，也沒有別的選擇，因為他們必須符合很嚴格的條件才能跨區，或到大醫院或別的地方去看診。職是之故，Balint針對這個問題，連續兩三年定期與醫師聚會，特別是GP（genreral praction）、類似我們的家醫科醫生。聚會時，大家談談各自碰到的困難個案。
英國的家庭科醫師每週有半天的進修時間，見面時舉出她／他們遇到的特殊臨床情形。而台北市療的陳冠宇醫師與我，請台北的開業醫生定期跟我們聚會，分享病人的情形、遇到什麼困難；我們推動兩年了，才每個月一次而已，一個下午，大概兩個小時。參加聚會的開業醫生差不多十位，有從天母來的，也有萬華的，而且資歷頗深。我在台南有一個團體也採用這個模式，約莫二十幾位精神科醫師，不是討論個案，而是討論醫生碰到的特殊困難。旁觀者清，當局者迷。這個叫作Balint group，基本上有抒發與宣泄的功能，更能釐清問題。我們在醫學教育當中，怎麼治療病人，用什麼檢驗，用什麼藥物，這些講得很多；唯一沒講的是，我們醫療者本身是很重要的工具，這會影響醫病互動，但教科書從來沒有說我們照顧者、醫療者的性質是什麼。
醫病溝通的落差
接下來我談的個案有些是我個人看到的，有些是我朋友的。我一個朋友，在北部小鎮當眼科開業醫生。某天病人很少，有一個白內障的中年婦人，從臨床的角度來看，還不到開刀的程度，但是這位婦人抓住機會問醫生，說最近有人盛傳所謂的尿療法，她說：「醫生啊，頭髮會比較多，目睭會金喔？」醫生回答：「我有聽過，呷賽擱卡緊。」然後這個病人真的眼睛亮起來：「真的喔！」醫生突然愣住，回答道：「這不是我說的喔，是我聽說的。」這個場景當中到底發生了什麼事情？為什麼這個醫生要這樣講話？因為那天他的病人很少，而且他是那個小鎮當中，第一個眼科開業醫生，本來生意很好的，可是這幾年來，漸漸地不再風光，因為他出國旅行時請學弟代診，回來的時候，學弟卻在他對面開業了。那天他一肚子氣了，病人已經愈來愈少了，再加上這些民俗療法的競相爭奪，讓看診的病人減低了很多，所以這個病人一開口時（我不曉得這可不可以歸類為民俗療法，姑且稱之），他便沒好氣地說「呷賽卡緊」，沒想到令他驚訝的是好像病人真的要嘗試。他馬上感到害怕、卻步了，說這是別人講的。所以請注意，我們醫病溝通，短短一個交會，就發生了許多事情。這段對話給了我們什麼教訓呢？醫生對病人講的話很重要，僅僅是這樣子嗎？或者，病人對我們有要求、有期待，帶著各自的病與困擾前來，在這個例子當中是白內障，她的視野不清楚，她會要求什麼呢？而醫生的職責在哪裡？醫生的職責在於回應這個要求。這回應可以是診斷，但在明確的診斷之前，應該有很多言語的溝通。
第二個案例，來自一個很有經驗的精神科醫師。暫且稱他的病患為Ｓ小姐。Ｓ小姐面容姣好，曾任職空姐多年。約莫在三四年前，這位Ｓ小姐因過於勞累而申請退休，開個賣舶來品的小商店，自己跑單幫，經營得不錯，還開了兩三個分店。事業蓬勃發展時，認識了前任男友，在感情的糾葛中，約在一兩年前人財兩失，更被診斷出憂鬱症，開始服用安眠藥與抗憂鬱劑。儘管如此，許多時候她還是想不開，不斷抱怨與她分手的前任男友，逐漸地，周圍的朋友愈來愈少，她也日漸離群索居、足不出戶。原本的醫生將她轉介給這位精神科醫生進行心理治療，她欣然接受。就診時，她說得很流暢，口若懸河，時間就這樣一點一滴地過去了。會談當中很明顯地，她的怒氣未消，而且她也擔心自己要怎麼重新開始。差不多談了一個小時之後，醫生示意這次的會談暫時到這裡，可以下次再談。但是，這位S小姐，明顯地沒有要停下來的意思，她說：「我重要的地方還沒講耶！」，又繼續講了五分鐘，精神科醫師開始有點急了，回答道：「既然那麼重要的話，我們下次再講嘛。」。她說：「我……我要自殺。」精神科醫師愣了一下，隨即自然地回答：「如果妳自殺了，我們下次就沒辦法見面。」這個小姐聽了也愣了一下，怎麼有醫生跟她講這樣的話？遂曰：「那……那下次我們什麼時候見面？」醫生拿出他的時間表，說兩天以後。她說：「不要不要，明天好了。」兩人就約了隔天。隔天約定的時間到了，醫生在診間等，卻接到Ｓ小姐的電話：「醫生對不起，今天我忘了，我要到南部去批貨，沒時間來，我們改天再見面好不好？」像這樣的臨床遭遇中，醫生未免太大膽了吧！居然說若是自殺的話，下次我們就沒得見面了。其實，他有一百個理由如此做。Ｓ小姐轉介到他這邊時，已經吞藥很多次了，而且會談時講得這麼生機盎然，充滿對過去的憤怒，以及對未來的期望，不太像是一個迫在眉睫就要自殺的人。再深入一些，自殺被她當作籌碼，她似乎認為以自殺為要脅，能換來一勞永逸的會談。也許這就是拖了兩三年都還沒走出困擾，而且朋友都漸漸遠離她的原因，但是她自己並不知道。這時候醫生的介入，並不一定是不對的，他說「如果妳自殺，我們下次就沒得見面，沒有機會解決你的問題了」。病人被這回答震懾住，像是醫師允許她自殺似的。歷年來有多少時候她是被勸慰，妳怎麼這麼傻，妳怎麼這麼笨？下次不要再這樣子云云，但是總有一些最根本的東西沒有改變。她還是希望趕快把事情解決，所以後天的約會她提前到隔天，然而時間到的時候為什麼她又不來呢？她堅持要依她的時間和方式來解決她的問題嗎？還是她根本不想解決？這是個謎，後面還有一些值得再探索下去的事情。
除了疾病之外
以兩個個案作為開場白，可以循序漸進地探討臨床遭遇、醫病關係。我們遇見一位病人，來此之前家庭背景到底是什麼，完全不知道；病人對醫生也是一樣，醫生今天早上跟太太／丈夫吵架了沒，或者她／他在科內升遷有沒有希望等等，這些背景我們無從得知，兩個人就這樣遭遇了。長期以來，我們希望自己愈客觀愈好，其它的不要講太多，來當作護身符。但是這個態度自然而然衍生很多問題，一個醫生和一個病人，或是說一個護理人員跟一個病人，一個照顧者與一個被照顧者遭遇時，挾帶了許多對方完全不知道的東西。先就照顧者這方面而言，有一位年輕的小姐發燒，家屬陪同前來，醫生覺得是簡單的扁桃腺炎。第二天她再被帶來的時候燒還是沒退，進一步做例行的檢查。晚上家屬又打電話來說燒還是沒退，醫生覺得這家人未免太急了吧，又花時間與家屬解釋一下。第三天，除了女兒，還多帶了一個親戚過來，是內科的專科醫師。這專科醫師認為年輕小姐可能感染登革熱之類的，但是後來兩個醫生的意見不太一樣，因此決定抽血檢驗。再隔天，家屬又打電話來，說因為家族中那個內科醫師出國開會了，所以沒有人可以問，要問問是不是需要再做進一步的檢查。醫生就說：「如果你們那麼擔心，去住院好了。」結果家屬還是打越洋電話去問專科醫師親戚「需不需要住院」。最後驗血結果出來，沒有更嚴重的疾病。這過程中家屬的態度當然有得探討，但是醫生本身，同儕之間也有一種互相影響的關係，決定著如何診斷和如何治療。醫生不至於說「你們派一個人來壓我啊！」還是說「你們家屬太急了吧？」，只是雖然講不出來，可是感覺得到。如果僅僅回答說檢驗沒有任何異常，而且整個處置是對的，也不會讓這位年輕的女性住院。換言之，即使處理一個簡單的扁桃腺炎，也會發生很多在醫生掌握之外的事情。
一個病人前來，我們被要求的反應是什麼？當然就是給出一個診斷。有正確的診斷，才可能有正確的治療；可是與其認為有完全客觀的診斷，我們寧可認為有很多不同層次的診斷。方才的例子中，第一層次，最客觀的診斷就叫作扁桃腺發炎；第二層次，是焦慮的家屬跟焦慮的病人。實際的情形如此，但是沒有人這樣診斷，家屬焦慮哪算診斷的範圍？但是這絕對影響了我們診斷的情境。此處另舉一例，如果一個小於三個月的嬰兒，被帶到醫院來，說會吐奶，你第一個想到的是什麼？這情形不一定是小孩子有問題，而可能是有個焦慮的媽媽，這嬰兒代表一個焦慮媽媽的症狀；又或者，一個小孩子罹患異位性皮膚炎，或嚴重的氣喘，以致沒有辦法去上學。我們必須知道是否小孩子的異位性皮膚炎使其無法上學，或者可能是其它事情造成這種情境。又或者，一個憂鬱症的病人住在精神科的病房，住院原因是被上司罵，接著工作能力減低，最後就到病房來。我們也覺得奇怪，這個小小的上司咒罵，常常發生啊，怎麼憂鬱到這種程度呢？快要出院的時候才發現問題：那天病人的媽媽來探望，說道：「哎呀，每個禮拜二你不是都來看我們，上個禮拜二你沒來看我，我就知道你一定有問題了。哎呀，你沒來看我你不會擔心我跟爸爸嗎？那些東西那些事情誰要做啊？你現在住院的話誰要做啊？」我們才知道，憂鬱的兒子已經住院了，他媽媽還說，你不在了，那我們怎麼辦呢？我們的診斷沒錯，病人確實得到憂鬱症，但只說他是憂鬱症是不夠的，因為作為醫療者，我們的處置不只是治癒，還有預防。有經驗的臨床工作者一定會去想到他的環境，他的周圍、比病患本身有更大的問題。我們有一個傾向，為了讓事情簡化，於是會只看客觀的東西就好。但是這些主觀的東西事實上不見得比客觀的來得次要。
醫生會選擇性地聽，護士也是一樣，她／他們怎麼選擇呢？我們姑且稱之為「以適當的身體檢查來排除種種可能（elimination by the appropriate physical examination）」。舉例來說，我一位同事，業務非常繁忙。他下班受同事邀請吃飯的時候，喝了一口啤酒，在主人家的陽台上面，跟同事抽古巴的雪茄，抽了兩口之後突然暈倒，不到三十秒，馬上恢復了，也沒有任何的後遺症，但是他有點擔心。過了三個月，他跟另外一個很要好的朋友見面，也是突然暈到。於是他開始緊張了，雖然沒有後遺症，不像我們說短暫缺血性的昏迷（TIA），他還是緊張地想「為什麼我會這樣子」，因此就到大醫院檢查，想知道會不會是低血糖，會不會是抽煙的時候氧氣不夠，或者受酒精影響而產生這些情形。醫生說這些都有可能，但是先設想最可怕的情形好了，會不會有栓塞？所以做頸部動脈的超音波、核磁共振，但這位也是醫師的病人或許比較頑固，他自問暈倒是什麼原因？神經科醫師說「沒有關係，可能是神經對血管收縮當中的反射比較遲緩了，可能是姿勢性的血壓 ，不過總之一切沒有問題。」但當事者說：「有問題啊，我暈倒過。我暈倒兩次啊，那我會不會再暈倒呢？」簡言之，病人與醫師要就這點深究的話，是雞同鴨講。現代醫學中，病人前來時是用排除法進行診斷，愈愈越多年輕的醫師依賴檢驗與儀器，如果上述的例子當中，醫生與病人（事實上兩人都是醫生）爭執起來，而說：「你不用這麼緊張，你太固執了」，這算診斷嗎？我們需要這個診斷嗎？任何人都可以很簡單地下這個診斷，所以作為醫生，作為醫護人員，我們就不下這個普通的診斷了嗎？這個事情，可能才真的影響到醫病關係。這情形使我們認為治療一個人的局部疼痛，比他整個人的性格或是整個環境更為重要。而這是我們在醫療中碰到的一些陷阱，就是這些東西，引起了大多數的醫療衝突與糾紛。
接著我再舉一則書上的例子。一位54歲的Ｕ先生，常常覺得下腹還有肛門疼痛。追溯他的病史，三十多年前，曾經罹患闌尾炎，而且引起腹膜炎。那個時候做了兩三個階段的手術，此後就常常這裡痛那裡痛，但是整體而言家庭生活還算美滿，工作很勤奮，只是常感到腹漲，不是放屁就是打嗝，找醫生之後得到的回答是「高度懷疑腸沾黏」，但是不確定。最後醫生認為Ｕ先生精神有點問題，就送到精神科去；結果Ｕ先生跟精神科的醫師又搞得不好，即使接受治療，也沒有明顯復原；最後轉到更專精的腸胃科醫生那邊檢查以後，大家鬆了一口氣，因為檢查發現一個小小的膽結石，不到0.1公分，所有的一切或許都因這個寶貴的石頭而起。當下醫生決定立刻開刀，開完刀後，他所有的症狀就沒了。可是三個月之後，他還是一樣，又來找醫生說「我以往的腹部不適又開始了」，這種事情常常見到，就是慢性疾病與病人不斷地反覆，找到一些似有若無的原因，似乎可以解決，可是久而久之又好像不能解決，怎麼辦呢？碰到這種事情，我們常常會有一種傾向，稱為責任的分擔或責任的稀釋（dilution of responsibility或是anonymity），以共同或推諉的方式分擔責任，找家醫科醫生呀，找腸胃科啊，腸胃科不知道，那就找精神科，到最後是誰負責這個病人？大家！包括病人也很盡責地作到病人的角色，最後責任就稀釋了。這是一個匿名的過程，大家沒有公開講明的共謀。反正事情很難，大家就盡量做一些事情，可是結果並不令人滿意。而且，至少有一半的慢性病人處於這種狀態，好像可以做什麼，但是，誰負責？每一個人都有一點點責任，然後，沒有一個人負全部責任。每一個人都很努力，但每一個人都不是完全滿意。病人在醫生間流轉，這個求醫過程中，到底是誰要負責任？我們常常遇見這種情形，病人如何用一個醫生的說法來操弄另外一個醫生。有些開業醫生一旦遇見複雜的問題就轉給教學醫院，教學醫院就埋怨前者。兩者之間大多缺少良性的轉介與互動，很少開業醫生願意定期來教學醫院接收新知識，也很少有教學醫院的醫師願意到開業醫生的診間來看看她／他實際上遭遇到的病人情形是什麼，兩者間有個奇怪的鴻溝。病患在醫護人員的關係當中，被自己的疾病給遮掩了。
積極介入不是唯一
我也可以舉一個相反的例子，有些醫護人員對此很敏感，在不自覺的情形下做出對的事情。我擔任住院醫師第三年的時候，在省立桃園醫院值班（現在變署立了）。某個禮拜六，腸胃科要來照會我。台北有李宇宙醫師、王浩威醫師許多朋友等著我，本來預計十二點下班（那個時候還沒有週休二日），兩點到台北見他們就可以；但是很不巧也很討厭地，不知道誰回國，大家必須去接風，要唱卡啦OK還是舉辦另外的聚會之類的，結果十一點多來個急照會，非得馬上去不可。我到病房的時候，看到一個40幾歲的婦人，挺著很大的肚子，肚臍往外突出來，像是大水球再加上小水球。這是高腹壓造成的，肝癌、肝硬化而且腹水到最後一期了。那個病人意識還很清醒，向腸胃科醫師要求跟精神科醫師說說話，腸胃科醫生覺得既然什麼也不能做，就照會精神科的醫師。我去了以後，看到旁邊三個家屬，先生是在RCA或者什麼工廠做事，穿著灰色的夾克；兩個小孩子平頭、髮型短短的，都很安靜，好像大家對這一幕都已經準備好，因為她已經有肝癌很多年了。介紹完她的家屬之後，她將他們支開，對我說她母親也是死於肝癌，她當時還小，差不多是她小孩的這個年紀，但是當時她媽媽走的時候，都沒有安排好。至於她呢？先生很可靠，小孩子也很乖，她愈說愈多，像是說著自己一生的故事、如何帶大妹妹等等。而我雖然惦念著台北的約會，談話情境卻阻止我說：「好，我們就停在這邊。」一個小時過了、兩個小時過了，聽她講話時，我心裡頭是很想要抽腿跑掉。我自問能做什麼來幫她呢？漸漸地，她說現在她安心了，該講的話都已經講了：「還有我姊姊也是這樣過世的，也是肝癌死掉的。」逐漸地，我開始想到底她是在跟誰講話，是不放心什麼東西？好像是要講她小時候很捨不得媽媽走掉，這個事情她似乎還沒完全釋懷。她已經不必讓她的小孩子、先生經歷這些，可是好像還要為自己再做一件事情，這是我日後才知道的。終於她說：「喔，辛苦你了啊。」然後我就轉身走了並答應下星期一再來看她，當我再去看她的時候，她已經離開人世了。我想她要求什麼呢？我沒有要為她開什麼藥，換言之，在這種比較極端的情形的溝通中，我們不見得一定要給什麼回應，最好的方式就是聆聽。有一些比較急的醫護人員，很快地給建議與勸慰，而說出︰「不要緊張啦，你兒子很乖啊！」之類的話。
但我們別忘了，以闌尾炎為例，有不明確的腹部沉痛而懷疑是闌尾炎時，不要給太多止痛藥。有時候會掩蓋症狀，變成腹膜炎。一樣的，在心理上面，我們驟然地給建議或安慰，會不會掩蓋住一些事情？舉個例子，我的同事是學兒童心理的。有一個兩歲的病人的媽媽，很奇怪兒子兩歲了怎麼講話、反應，都比別人慢一些。這個媽媽，就要帶小孩去鑑定，到處問兒子是不是亞斯博格症。評鑑人員跟她說：「不是啦，你的兒子絕對不是亞斯博格症。他在人際關係、神經發展、語言表達能力、自我表達能力方面，都沒有亞斯博格症的傾向。」但是這位媽媽不死心，終於找到有醫師願意認為她的兒子是亞斯博格症以及過動症。她好像是在找尋庇護所，以便保護兒子，或者減輕自己的焦慮。更正確地說是她一定要從醫護人員那兒尋獲某個東西。
另一個情形是這樣的，有一個住院的精神科病人，晚上不睡覺，到處吵人，唱歌喧鬧樣樣都來。最後，有個新進護士，處理地也不太對，因為怕影響到病人，用膠布把病人的嘴封起來，結果第二天被督導罵。這個病人一天到晚對護士們調情：「你水喔，你水噹噹喔！」讓人覺得又好氣、又好笑。有一天我上班時，突然被人從背後緊緊地抱住。我嚇了一跳，轉過頭來看到是他，他說：「楊醫師，我是borderline。」他模仿醫護人員的專有名詞：邊緣人格障礙，這是精神科的診斷名稱，他說是來實習的護生跟他說的。我還記得他講得臉上有光、很高興。歷來所有人都覺得他是個討厭鬼、搗蛋鬼、調皮鬼，終於有解決方式了。全院個案討論會、眾名醫會診，大家都說他是borderline，他好高興。換言之，一個病人跟我們述說他的抱怨、痛苦、症狀、其它醫護人員的要求等等，有一個很重要的關鍵是他要有個名字，要有一個字詞來解釋他這個無以名狀的情形。醫生很容易有個問題，我們長期以來，在醫學教育當中，被訓練要客觀診斷，從來就沒有探討我們自己本身就有主觀的東西不知不覺介入了。所以我們有一個傾向：企圖讓他改宗，改信我這個宗派。「請你相信醫生護士的建議，請相信處方，我的話是有宗教力量的」這可以稱之為醫生的使徒般的功能。但是我們知道，慢性病的病人，愈來愈難聽醫生的處方跟指示，唯獨病情急迫的時候才可以完全把醫生當作依賴的對象，醫生也可以像父親般嚴肅指責病患。
在不少藥物與酒精成癮的醫病關係中，上述的關係特別明顯。初遇酒精成癮或戒斷的病人，沒隔幾個月就出入院一次，年輕的醫師問教授：「這樣是要怎麼醫啊？好像旋轉門一樣轉來轉去要醫什麼？」教授說：「可是他畢竟還是來看你了。」年輕的醫師說：「這種醫法沒有意義啊」，這兩個醫生對於一樣的病，反應是不一樣的。前者認為，我已經治療你七、八次了，你還這樣子每隔三個月就喝酒再住院一次，有什麼意義，我又不是你的奴才，你喝醉了，我就伺候你，然後你又再犯。可是另外一個醫生的觀點是，畢竟他還是一直來找我，我就照顧你。教科書沒教我們要怎麼辦，這個地方，正好就是我們醫學教育中的黑暗大陸。一個病人來找醫護人員的時候，他跟他的不舒服、症狀以及醫護人員，有沒有結晶定型？什麼叫結晶成型，我引用的是《紅與黑》的作者，法國小說家斯湯達爾所著《論愛情》的講法。中文裡有愛情結晶的說法，不過我們指的是小孩子。18世紀，法國跟德國的邊際亞爾薩斯有鹽礦，我們把聖誕樹的枝，曬乾了以後，擺到鹽礦裡面，過三四個月拿出來，它就變成晶瑩剔透。鹽的結晶附著在樹枝上，好像佈滿鹽結晶的鹿角，這是那個地方的特產。作者說愛情形成的過程就像這個結晶，指兩個人相愛，終於成型；後來我們中文的「愛情結晶」與原意不同。借用這引喻，病人跟自己的疾病與抱怨，也會有這個結晶的過程。病人本來不知道哪裡不舒服，跟別人大吐苦水，或開始做出一些反應。當病人跟疾病（illness）還沒有形成很穩固的狀態時，我們介入是最有影響力的。換言之，就我剛才講的命名或給診斷的過程，如果說你是給予疾病名稱的角色，那麼之後，兩個人會形成怎樣的關係呢？可以像是父子，可以像是法官跟被判有罪的人，或者是說其它值得信賴的人。但是如果這個過程沒有處理好，就會有許多臨床的面貌。疾病在醫療社會學中有幾個字，分別叫作disease、illness和sickness。Disease是比較純粹客觀的，指的是是否有這樣的病；illness是加上這個人的感覺、反應，例如抱怨；最後是功能、身體或心裡的不適造成病人對別人或者別人對病人的影響，這稱為sickness。這三個層次是不一樣的，換言之，不同結晶程度的病患會採取不同方式，其中值得注意的是primary gain和secondary gain。例如我們剛剛提到的亞斯博格症，當事者在生病當中得到利益，她／他的平衡失調以後，馬上又要掌握一個新的平衡點。一個人或多或少會在罹病的角色中有所收穫，例如，我們會發現有些病人比較退縮，會避開一些事情；或者，有點內向、玩電玩。具體的例子是一些拒學的青少年，整個人沉浸在幻想的世界裡。最糟糕的狀況是退化（regressive），整個人有病以後，利用這個病讓小孩子的特性跑出來，好像要倚賴醫護人員，要向我們撒嬌，可是同時是在控制我們、操縱我們。面對這些情形，我們都要非常具同理心。可是我們的訓練傾向，往往視這樣做的病人為故意如此，我們沒有把病人的態度跟疾病合為一體來看。
一位暴食症（bulimia）患者，她下班的時候往往是最愉快的時候，因為晚上開始要舉行一個儀式。她會到全聯社，去挑特定的土司、特定的餅乾，而且要搭配雞蛋、牛奶，太乾的話不好吞。她將這些食物塞在包包裡面，回家後先在客廳繞繞看，確定大家沒有看到，或者說，她故意要給爸爸看到，接著神色自若地與家人吃飯。飯後好戲登場，進入房間後，她自己形容那不是吃，而是吞、塞土司，配牛奶，然後嘔吐。催吐一次以後，大概兩三天都不願意到東區，因為她怕認識的男生會注意到她的雙頰在催吐後的水腫。她在工作能力上沒有任何問題，但是每天晚上一定有一個秘密儀式，就是把自己塞滿，然後催吐。這是什麼？我們診斷就是暴食症，但是憂鬱嗎？好像有一些些。焦慮嗎？好像有一些些。怎麼治療她？眾說紛紜。相對於這情形，有另一種會轉成厭食症，厭食症就比較麻煩了。一位厭食症患者，憤憤不滿母親從不給她適當的照顧，而父親不稱職。在跟我會談的時候，她常常埋怨我沒有給他具體的建議。有時候我講一些，她就說「你這東西行不通的啦。」使得我很難拿捏到底要不要給建議。最後，她透漏來與我會談的時候就順便放鬆一下自己，到我工作處隔壁的餐廳打打牙祭。後來我瞭解，我的工作室旁邊所有的餐廳她都吃過，她說「我覺得你沒有能力幫忙我，但我還是謝謝你陪伴我這麼久，我覺得我已經好多了，你附近的餐廳我都吃過了。」這段對話是什麼意思？難道這位病人要把我整個人吞進去嗎？這是我的想像嗎？但這確確實實是她所說的，這是什麼意思呢？病人面對他的疾病，除了受苦之外，也有各種想像用來應付、迴避痛苦的事情，這些想像難道對醫病關係不重要嗎？如果醫護人員覺得不重要的話，那麼醫病關係就會比較難搞一點。不是相信或不相信病患的問題，而是說知道有這麼一個想像空間的時候，醫病關係會比較順暢一點。
醫學教育的不足
一個小時有關醫病關係的講演，結語是，我們在醫學教育當中，愈來愈要求局部化、具體化出病人。但病人終究是一個整體的人，帶著他的環境前來就醫；更重要的問題是，醫護人員很少想到，我們其實也參與在裡面，這是我們醫學教育中的黑暗大陸。我們先要對自己有一些自知之明，不要一開始就把自己既定的看法（即便是診斷）擺在其它人身上。抱持著這種態度最能避免醫病關係陷入僵局，換言之，我們不要那麼急著跟病人解釋病情，或是急著要做任何客觀的檢驗，我們寧可多聽病人講一些話，為什麼呢？我問大家一個最簡單的問題，請問我們說出一句話的時候，這個話的意思是被說話者的意圖決定呢？還是被聽話者的意圖決定的？其實永遠都是聽話者決定要把話理解成什麼。所以不要一下子就擺出我們的話、我們的權威、我們的儀器檢查，一副要讓病患信服的姿態出現。請勿如此，這些力量遠比你靜靜在那邊聽病患講話來得小。你靜靜聽話的時候，詮釋權都在你這邊，而且病患會認為你懂，你可能都懂或者不懂，但是沒有關係。這個情況穩定以後，再適時介入，我們才不會讓這個結晶化的過程，也就是醫病關係，在一開始就變得畸形，所以多聽少說吧。我的演講暫到這裡，我想還有很多不全的地方，或是你們有疑惑，歡迎各位提問。
問題與討論：
聽眾A：
醫學、護理的教育訓練是強調具體與客觀化，一定要測量看得到的。楊醫師提到一個非常重要的概念是subjective，還有病人的生活經驗。
聽眾B：
請問病患所說的真實性與治療者相信與否之間的關係？
楊明敏：
對於病人講的話，我們不是相信或不相信，不是去面質（confront）對方，或去查探說詞的真假（詐病的情形例外）。我們不會跟病人說「你都黑白講」、「你沒有這麼嚴重」，這些都滿糟糕的。我們的態度是類似佛洛伊德跟維根斯坦這兩個人有關拼圖遊戲的比喻，佛洛伊德主張的拼圖遊戲，指病人所講的和我們的調查就像玩拼圖，擺下去的圖片有對有錯；至於維根斯坦的遊戲，是兩人輪流畫，你畫手，我再畫身體，看這樣子慢慢能夠拼出什麼東西來。佛洛伊德的拼圖遊戲是預先假設有一個具體、要完成的目標；後者則沒有預設、過程比較重要，兩個人是不是到最後能玩出一個具體的圖像？我比較偏向後者的立場。換言之，像是前述的borderline的病人，他說是小護生跟他講的，他當然很高興。有這個語彙以後，他進入醫療系統，我們稱之為象徵化（symbolization），我們需要象徵化，需要語言來承載、包容（contain）或是指意（signify）、代表一個他也搞不清楚的東西。否則他只能一直在那邊搗亂、破壞、衝突，至於他進入這個象徵世界是好是壞，這是價值判斷的問題，超出了今天的主題。
聽眾C：
病人不見得都很滿意你的治療方式，病人會有不滿、衝突。如果遇到這樣的情況，怎麼辦？
楊明敏：
這需要具體地拿出一個個案來討論，我之前跟各位提過，巴林團體（Balint group）有一個具體的討論對象，因為不太可能有一張菜單或食譜，就可以烹飪出菜餚。要一個個具體的例子，更細緻地說出來，但是我可以講一些個人的具體例子。我當住院醫師的時候，開藥給精神科病人用，有時候覺得非常不滿意，這個病人的症狀例如幻聽、幻視，對藥物沒有很好的反應，可是大概半年以後我就知道了，病人的家屬比病人更重要。我跟病人的家屬打好關係，有時候我不滿意，家屬卻覺得非常滿意，覺得進步很多；另一個情形，我個人是覺得很滿意，可是家屬非常苛求，說病人「走路怪怪耶，眼睛為什麼會一直瞇呢？」等等不一而足。後來我學到的是病人一住院，一定要馬上花個半天，聚集家屬來談一下。其實家屬的重要性不限於精神科，在其它的科別，當事者滿意或者是家屬的態度，或多或少關係到醫療關係能不能恆定或維持。不只症狀的改進，整個環境的影響，主觀的或客觀的都不可忽視。在醫學教育當中，就是沒有教給我們這些東西。當然不是那麼簡單化約說跟家屬打好關係，就沒有問題，而是我們怎麼去看一個病人的病症是否改進，其實跟我們的關係息息相關，不單是症狀消解而已。我可以舉一個具體的例子，一個先生，左腿跟右腿差四五公分，一輩子跛腳，可是他適應得很好，有兩個小孩。有一回其中一個兒子腎臟發炎，他與住家附近的一位家醫科醫生很好，醫生幫他兒子妥善處理了腎臟的問題，幫他很多忙，此後經年保持良好的關係。可是一年前，這位先生在工作的地方被電到，昏迷了幾分鐘。兩三個禮拜以後，他覺得脖子不知道怎麼回事，「答答」作響，一般的醫療檢查都沒有問題；其實若有問題，也不會拖到兩三個禮拜後才發作。他還是不放心，到設備精良的綜合醫院，找那位感情很好的醫生進行全身檢查，但所有的檢查都沒有顯著異常，最後醫生建議他去看精神科，然而這位先生的個性很強悍，質問醫生為何要將他當作瘋子來處理。他們的關係本來很要好，可是想想看這樣的處理方式：那個醫生事實上知道他是心理的作用比較大，因此還是提供了全身的檢查，但就是這個好意，反而造就了要到精神科的尷尬。如果這位醫師一開始就說「我覺得你的不舒適可能是受到一些驚嚇跟打擊，有必要做進一步治療，但是為了安全起見，我再安排你做一做全身的檢查。」這樣日後到精神科就可能順利多了，所以整個過程什麼時候介入以及什麼時候處理，影響了日後可能成為僵局或發展順利。
聽眾D：
現在年輕同志愈來愈多，她／他們認為醫界沒那麼友善；但也未必，我覺得有一些年紀輕的醫生也不盡然如此，一般醫學教育也沒有提到這個問題，所以醫病互動的問題還是滿大的。
楊明敏：
同性戀的議題，我們現在講污名化對不對？我今天提出，命名（naming）有框住、穩固的效果，但不是說命名一定有好處，水能載舟也能覆舟，壞處就是可以變污名化；但若沒有名稱，有些東西是不能出來的，這就是為什麼出櫃有象徵化（symbolization）的作用。猶記得我當住院醫師時，目睹教授看到同性戀，就把病歷紀錄丟出診間，並說道：「這有什麼好看」，現在時隔多年有很大的轉變，對同性戀包容多了，但這是否僅是表面的改變呢？也許應該先問我們自己對性的態度是怎樣，否則長期的相處，病人就一定知道，我們是假惺惺還是真開通。出櫃與否、真心接受不一定是同步在進行，有些人為了政治正確，而一直擁護同性戀，而不是比較持平的態度，認為這就是一種選擇，這樣的情形我也見過。
聽眾 E：
可不可以談一下「靈」的問題？
楊明敏：
你所謂的靈，我以比較世俗的角度來說。身心醫學是很有趣的問題，靈絕對有，你看有多少醫院是天主教、新教的力量成立的，還有慈濟。要探討宗教給人的力量，不是講宗教是不是迷信如此而已，而是討論人類為什麼需要宗教？深入討論，需要宗教是不是等於變成篤信宗教的信徒？religious feeling是比較深邃的議題，我在此處不太能夠講，而且我不是那麼地在行，我以自己較熟悉的角度切入回答你的提問。在臨床處置上，我稱為身心議題，身心之間的聯繫就屬於靈。到醫院的病人哪裡會清楚這科、那科的劃分，而且認為自己的問題只有一種？看兩三個科別大有人在，那身跟心的分別在哪裡？專精身心醫學的醫師，若在外科，就會固定參加外科的晨會，跟著該科的主治醫師查房。他沒有權力主治這些病人，但是會一一去看醫生跟病人的溝通，接著穿針引線、有技巧地在主治醫師與病人之間，扮演橋樑的角色，闡明他們當中可能有什麼問題，我們稱為consultation-liaison，也許可翻譯為聯合照會，讓醫師與護士知道，我們是旁觀者，介於醫療者跟照顧者之間，這樣子照顧者比較會聽我們的，而不會直接從病人那邊聽到一些抱怨，就對我們排拒或不信任，這項工作就屬於身心醫學。國內的醫院這方面做得不是很好，我們照會時醫生都希望趕快看，有時候病人講了什麼我們都不願意聽，醫生只需要具體地處置、開藥、病人要有好的反應不要再抱怨就好了。病人作為整體的一個人、完整的靈，因此被支解器官化了。
聽眾 F：
溝通的話與病人跟家屬的期待其實是不太一樣的。我們有很多學生，還有臨床經驗中，除了跟病人、家屬的期待不同，其實醫生跟護士的期待也不太一樣，不曉得楊醫生可不可以給我一點例子再讓我們多思考一下。
楊明敏：
對，兩個人講話，是不是彼此瞭解；像你這樣講話、我這樣講話，我是不是懂你的意思，你是不是懂我的意思，這些都是問題喔。醫病的關係也是如此。我方才說過，病人前來看我們，帶來了一種病症或一件禮物，同時也等待著一個什麼東西，我稱之為回應（response），我們的回應是雞同鴨講呢？還是各自堅持己見？聽病人的話時，我們應該自比老式收音機的轉鈕，你頻道轉得不對，就嘰嘰喳喳啦；轉得對，聲音就出來了，我們要轉到正確的頻道，電台的聲音才會沒有雜音。這個有賴於我們的自我察覺，我今天為什麼對病人講話這麼清楚，或是很不耐煩，我們要先有自覺。然後我們要把自己當成可以收到無線電波的收音機，設法收到病人傳出的電訊。例如有些醫護人員自認為是對的，病患不聽是病患的事，不應如此，應該自問「為什麼對我們來說，這麼正確的事情病患卻不聽呢？她／他的想法與感受是什麼？她／他要什麼？」這是所有的醫學教育當中最缺乏的事情，我們從來沒有訓練過這個東西，我們只有訓練「對的處置是怎麼樣」，如果對的處置病人不接受怎麼辦？就沒輒了？叫她／他接受啊？強制醫療嗎？
聽眾 G：
除了個人有自覺，然後天賦之外，怎麼樣讓同學在這一方面更加強？
楊明敏：
這些是最根本的東西。當然在形式上面，像是Balint group、定期的聚會、同儕團體，都很好。我們可以說因為太簡單所以太難，每一個人都有個性，那麼明顯的東西只有自己不知道，所以同儕團體或是定期聚會，都是很好的契機，由別人看出自己的缺失。
聽眾 H：
我們要怎麼看待病人、或者家屬用錯誤的方式，會用得那麼一致、用那麼主觀的認定來看待病情？
楊明敏：
怎麼樣叫正確？我不知道。我也碰過一個家庭中父親得了阿茲海莫症自認為是將軍，媽媽跟女兒只好依著他，所以每天三不五時就要閱兵、巡禮，集合！媽媽跟女兒就這樣生活了一兩年，若不如此將軍會發飆啊。如果是家屬或病人有類似妄想的信念時，我們作為治療者，立場要怎麼辦？是不是依鄧小平的「黑貓白貓，會抓老鼠的就是好貓」這原則就好了？還是說，不行，我們要嚴格以科學的立場來解釋這些妄念？我想在這兩個極端之間，還有很大很大的可能性。譬如說：我們是不是要高度地暗示，乃至於打扮成師公收妖？還是說，採用另一種隱晦的態度，如果當事者把我當作師公，我沒有說我是、也沒說我不是；據此，當事者接受了醫療的建議。此處我只能說我的態度，畢竟我不太能僅僅為了達到預期的目的，做出連我自己都不相信的東西。
參考資料：
Balint, M. （1957）. The doctor, his patient and the illness. New York City, NY: International University.
討論問題：
1. 楊醫師說「醫療者本身是重要的工具」是什麼意思？
2. 你認為台灣現在的醫學教育有何不足？請舉例說明。
3. 如何彌補醫學教育的不足？
4. 你是否有過良好或極差的醫病互動經驗，請分享。