麻疹感染之性別差異

Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS(eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 405-413

---

麻疹感染之性別差異

Measles Infection

Peter Aaby

Bandim Health Project, National Instutute of Health, Bissau Codex, Guinea-Bissau

摘要

過去麻疹感染是造成兒童死亡的主要原因。雖然目前麻疹流行已經得到控制與消除，不過未來的數十年中，麻疹傳染病學可能出現重大改變。隨著母親體內的抗體逐漸減少，嬰兒罹患麻疹的機率會越來越大，女孩體內來自母親的抗體流失速度比男孩快，所以會比男孩更早罹患麻疹。麻疹的死亡率視病患暴露於病毒中的強度而定。女孩與男孩患病後症狀的嚴重程度則受到年齡與社會環境影響。在歐洲社會，年輕男孩暴露於病毒中的機率比較高，因此死亡率也較高。但是隨著年齡增加，女性的死亡率則變得比較高，這是因為女性必須負責照顧兒童與病人。定期施打麻疹疫苗與預防教育是控制麻疹傳染的主要方式。除了預防麻疹之外，麻疹疫苗還有促進免疫的效果，這個效果對女性的影響比較明顯。因此在達到消除麻疹流行的目標之後，兒童的死亡率可能會因此增加，因為施打疫苗的年齡將被提高或疫苗的強度可能被減弱。  Copyright©2012 Karger AG, Basel

Epidemiology 流行病學

• 麻疹是兒童傳染病中傳染力最高的疾病之一，臨床上有95%的兒童曾經罹患麻疹。在麻疹疫苗出現之前，每年有六百萬兒童死於麻疹。過去25年來，隨著麻疹疫苗的普及，每年的麻疹死亡率也開始下降，不過麻疹還是主要的傳染病之一，貧窮國家與富裕國家的傳染年齡與嚴重程度也不相同。在西方國家，多數兒童於3-6歲(幼稚園到國小階段)感染麻疹，雖然麻疹的死亡率小於05%，不過和其他病毒傳染病相比還是值得重視。在高收入國家中，疫苗的普及化大幅降低了麻疹的流行與併發症。
• p.406
• 在低收入國家中，麻疹還是非常嚴重的傳染病，主要的原因是無法維持疫苗涵蓋率。麻疹在非洲國家造成3-10%的兒童死亡，10-20%的兒童必須就醫治療。麻疹在非洲的死亡率比亞洲或南美洲高，西非國家的死亡率最高。

Elimination and Eradication 疾病的減少和消除

• 雖然麻疹疫苗造成患病率與死亡率大幅下降，但是疫苗失效的情況很常見。1990年代發現必須施打多次麻疹疫苗才能提高控制率。在發展中國家推行施打兩劑的策略，進入國小的兒童或青少年必須施打第二劑麻疹疫苗。在拉丁美洲國家則結合改善後的疫苗與施打第二次麻疹疫苗的免疫宣傳活動。這個策略包括四個步驟：catch-up、keep-up、follow-up、mop-up。這個策略讓拉丁美洲在2002年宣布擺脫麻疹傳染的問題，並且被用在其他地區，非洲國家進行這個策略之後，也成功地降低麻疹的傳染與死亡率。
• 由於麻疹流行得到控制，因此在未來10-20年可能成功讓麻疹消失在世界上。免疫接種可以達到群體免疫的目的，這也會造成未來年輕的嬰兒、較大的兒童與青少年成為感染麻疹的主要對象。接種疫苗的人體內的抗體比自然免疫的人還低，這一點很重要。因為曾接受疫苗的母親會將較低含量的抗體傳給自己的兒女。在西非，接受疫苗的母親生下的嬰兒體內的抗體含量是自然感染麻疹的母親的嬰兒體內抗體的一半，前者在2-5個月大的時候就可能感染麻疹，比目前規定施打麻疹疫苗的時間還早。西非國家的研究也指出女孩體內來自母親的抗體含量雖然跟男孩一樣，但是女孩的抗體流失速度較快，因此她們也會比男孩早感染麻疹。未接受麻疹疫苗接種的兒童或對疫苗反應不佳的兒童可能在未感染麻疹的情況下長大，如果沒有持續進行預防接種的話，這些兒童長大之後就會成為未來的感染對象。這個問題在西非已經出現徵兆，年輕婦女在懷孕時感染麻疹並造成胎兒或母親的死亡。
• p.407

Severe Measles: A Model of Disease Transmission 嚴重麻疹：疾病傳播的模型

• 一般認為麻疹在低收入國家造成高死亡率的原因是，患病兒童本身已經很虛弱而且營養不良。過去25年來的研究發現營養不良並非造成麻疹高死亡率的主要原因。暴露強度才是主要影響病情嚴重程度的原因，這個發現也能解釋許多麻疹傳染病學的謎團。在家庭中的原發病例(index case)通常是因為在戶外短暫接觸感染麻疹的病人而被傳染，因此這些原發病例的病情都不會非常嚴重。而被原發病例傳染的兄弟姊妹(二代病例)通常是在長期暴露於病毒中的情況下被傳染，因此他們的症狀會比較嚴重，死亡率也比較高。在低收入國家持續發現這個狀況。可能的解釋是病人在密集暴露於病毒中的情況下吸入的病毒濃度較高，病毒的潛伏期也比較短，因此病人的免疫系統沒有足夠的時間應付全面性的感染問題。傳染病學研究也發現死於麻疹的兒童的潛伏期比存活的兒童的潛伏期短。兒童本身的健康問題也會影響感染麻疹的機率，如有肺炎的兒童感染麻疹的機率也比較高。因此在大家庭與封閉機構中，疾病的嚴重程度會隨著新一代的感染出現而增加，因此第三代感染的嚴重程度會比第二代感染高。這個解釋可以說明為何難民營、軍營、孤兒院、大家庭、過去未曾發生麻疹的地區會出現大規模罹患麻疹死亡的情況。西非的一夫多妻制與大家庭等文化習慣也是造成麻疹死亡率較高的原因。
• p.408
• 目前的研究顯示麻疹對男孩的影響比對女孩高，也有傳說認為成人罹患兒童傳染病的嚴重程度會比較高。這兩個特徵都與麻疹的傳染方式與不同年齡和性別的密集暴露風險有關。第一年進入學校的兒童感染率最高，因為來自不同家庭的兒童被聚集在一起，這些感染麻疹的兒童又會傳染給他們的弟妹(二代案例)，之前沒有得過麻疹的年輕家人也可能因此被傳染。
• p.409
• 同樣的傳染模式也可能造成男性與女性的病情嚴重程度產生差異。研究發現在歐洲國家中，女孩會比較早感染並將麻疹傳染給別人。因此在年輕族群中，女孩通常是原發病例，男孩則比較有可能因為長期暴露而成為二代病例。不過在較大的兒童與年輕族群中，這個模式可能出現改變，因為女性通常是照顧兒童與病人的角色，因此她們感染後的病情也會比較嚴重。麻疹會造成三歲以下的兒童出現很高的死亡率，其中男孩的死亡率又比女孩高。麻疹傳染的嚴重程度也與傳染者的性別有關，例如跨性別的傳染會比同性別的傳染更嚴重。目前還不知道造成這個現象的原因，不過同樣的情況也出現在脊髓灰質炎(polio)、水痘(chicken pox)、與呼吸道融合病毒(respiratory syncytial virus)等感染病人身上。一種可能的解釋是如果某個性別比較容易成為二代案例的話，這個性別的人就會遇到雙重弱勢的問題。首先因為二代案例的病情會比原發病情嚴重，跨性別的傳染也會造成病情更嚴重。如果當地文化嚴格控制某個性別的移動的話(如：只有男孩可以上學)，那個可以外出的性別就會成為原發案例，另一個性別就會成為二代案例並可能出現嚴重的病情。舉例來說，穆斯林國家的女孩的麻疹死亡率較高，因為女性有嚴格的移動限制。
• Garenne M (1994年)在文章中指出一項大型研究發現女性因為麻疹死亡的比例比男性高，Garenne認為這是因為荷爾蒙差異造成的結果。
• 除了暴露強度與傳遞模式之外，兒童本身的健康狀況也可能影響麻疹的致死率。患有慢性疾病如營養不良(kwashiorkor)、肺結核(tuberculosis)、HIV的兒童因為麻疹導致死亡的機率非常高。接種其他不相關的疫苗也可能影響兒童感染麻疹後的病情嚴重程度。在Guniea-Bissau，如果女孩最近曾接受過活性疫苗(live vaccine)的話，她們感染麻疹後需要住院的比例就比男孩要低，不過如果她們最近接受的是非活性疫苗(inactivated vaccine)的話，就會出現相反的結果。
• p.410
• 麻疹可能造成永久的後遺症，不過目前沒有證據證明感染麻疹六周之後的長期發病率(long-term excess morbidity)與死亡率和麻疹有關。麻疹的長期影響必須視暴露強度而定，原發病例的存活率比二代病例高，二代病例的存活率則比未感染過麻疹的兒童高，因此可以看出輕微感染麻疹的好處。長期發病率經常出現在因為密集暴露而染上嚴重麻疹的兒童身上。

Measles Vaccination: Sex-Differential Effects 麻疹疫苗：性別差異的影響

• 在邁向消滅麻疹的路上，麻疹預防接種是非常成功的方式。目前在低收入國家推行的方式是在9個月大的時候進行第一劑預防接種，不過目前並沒有任何人針對九個月預防接種的效果進行研究。如果我們針對不同年齡層的接種進行研究的話，或許會發現更早進行預防接種會有更好的效果。
• 過去認為麻疹預防接種只能幫助那些虛弱的小孩免於感染麻疹而死，不過在麻疹疫苗於1980年代進入低收入國家之後，出現了意想不到的結果。麻疹疫苗對於兒童生存率的影響不只限於預防麻疹而已。舉例來說，麻疹疫苗在孟加拉讓9個月大的嬰兒的死亡率降低49%。麻疹疫苗很明顯可以促進免疫系統，並改善嬰兒控制其他感染病的能力。這個效果稱為麻疹疫苗的「非特定影響(unspecific effects)」。麻疹只占兒童死亡率的10%，但是麻疹疫苗卻能降低30-50%的兒童死亡率，因此這是非常好的「非特定影響」。
• 令人意外的是，1989年世界衛生組織針對6個月大的嬰兒施打一種新型高含量麻疹疫苗(HTMV)，結果卻發現這種疫苗造成女嬰的死亡率比過去在9個月大施打的標準疫苗還高兩倍，HTMV對男嬰卻沒有任何影響。有四篇研究證明指出HTMV會增加女嬰的死亡率，因此世界衛生組織在1992年取消HTMV。後來發現這個負面影響是因為在HTMV之後施打的白喉、破傷風、百日咳三合一疫苗(diphtheria-tetanus-pertussis/DTP)所造成的結果。施打標準麻疹疫苗的年齡為九個月，因此標準麻疹疫苗是嬰兒施打的最後一個疫苗，並且對女嬰有正面的影響。不過DTP疫苗卻會對女嬰造成負面的影響，因此當DTP成為最後一個施打的疫苗時，女嬰的死亡率就會增加。
• 一項最近進行的大型臨床實驗研究5個月大的嬰兒施打麻疹疫苗的效果，並確定嬰兒沒有在麻疹疫苗之後施打DTP疫苗。早期的麻疹疫苗可以降低30%(女生則為41%)的死亡率，而多數的效果與預防麻疹無關。這是目前增加兒童存活率最有效的疫苗，對女生則特別有用。雖然目前還不知道麻疹疫苗對女生產生反應的原因，不過只要將DTP疫苗列入考量，就不會對女嬰產生負面影響，因此未來的疫苗計畫也應該將DTP與麻疹的交互作用考慮在內。
• p.412

The Elimination/Eradication Scenario: A Challenge for Future Research 未來研究

• 目前的麻疹疫苗政策為等到嬰兒體內來自母親的抗體消失再進行施打，因此進步國家施打疫苗的時間為12-15週，低收入國家則為9個月大。世界衛生組織的政策也包括在低收入國家達到消除麻疹的目標之後，就將施打年齡提高為12週。拉丁美洲國家於1996年將施打年齡提高為12週。不過這個政策完全違反目前的傳染病學證據──越早施打疫苗越好(見表一)。由於麻疹疫苗並沒有負面影響，因此將麻疹疫苗施打年齡提高可能會增加嬰兒的死亡率。
• 隨著麻疹流行逐漸被控制，麻疹疫苗年齡提高與疫苗強度下降所產生的負面影響可能會大規模出現在低收入國家，其中又以女嬰受到的影響比較大。解除水痘疫苗接種就曾經在高收入與低收入國家造成負面影響，因此有必要深入研究麻疹疫苗對兩性的不同效果，以避免解除麻疹疫苗之後發生同樣的情況。