Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS(eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 396-404
瘧疾的性別差異
Malaria
Anna Färnerta,b、Asli Kulanec
aInfectious Diseases Unit, Department of Medicine, Karolinska Institutet, bDepartment of Infectious Diseases, Karolinska University Hospital Solna, and cDivision of Global Health (IHCAR), Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
概要
瘧疾是一種可能致命的寄生蟲感染，這個疾病在撒哈拉沙漠以南的非洲地區最為普遍，這個地區的瘧疾致死率也最高，主要受到影響的對象為五歲以下的兒童與孕婦。瘧疾其實是可以預防並治癒的疾病。男性與女性感染瘧疾的機率受到生物與社會因素影響。懷孕的女性最容易感染瘧疾，男性則比較不喜歡採取預防措施。在個人層面，性別認同與角色影響男性與女性感染瘧疾的機率，從社群層面來看，性別不平等也影響瘧疾的預防與控制。 Copyright©2012 Karger AG, Basel
Infection and Epidemiology 感染和流行病學
- 世界衛生組織(WHO)在2009年估計約有5億瘧疾的臨床案例，90萬人因此死亡，其中90%發生在撒哈拉沙漠以南的非洲地區。瘧疾也在亞洲與南美洲肆虐，不過傳播的速度比較慢。目前估計約有60%的瘧疾發生在世界上最貧窮的20%的人口身上。因此我們可以研究瘧疾問題中性別議題對貧窮與健康的影響。住在部分瘧疾發生地區的居民的社經地位較低，因此接觸預防與照護的機會也比富裕地區的居民少。
- 瘧疾是由瘧原蟲傳播(作者介紹瘧原蟲的種類)，瘧原蟲是透過母的瘧蚊(anopheles)來傳播，熱帶地區是比較適合瘧蚊生存的環境。病人在被瘧蚊叮咬之後，經過一段沒有症狀的潛伏期，瘧蚊蟲會在肝臟成長然後進入血液中，因此瘧疾也可能透過輸血傳染。
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Clinical Consideration 臨床考量
Symptoms and Pathogenesis 症狀和病原性
- 發燒與類似感冒的症狀為瘧疾的特徵，嚴重的症狀與死亡主要是由惡性瘧原蟲(p. falciparum)所造成。嚴重的瘧疾包括三種主要症候群：腦性瘧疾會造成意識不清或昏迷，呼吸困難與厭食，其他嚴重的症狀如低血糖、腎衰竭、凝血功能障礙、敗血症、多重器官衰竭等。懷孕中的婦女會面臨嚴重的風險。
- 瘧疾對懷孕婦女的影響要視女性體內的免疫力而定。沒有免疫力的孕婦經常出現比沒有懷孕的女性有更嚴重的症狀，如：腦性瘧疾、肺水腫、腎衰竭、低血糖、酸中毒(aciodisis)等。半免疫(semi-immune)的婦女在初次懷孕的時候會面臨較高的風險，除了嚴重的子癇前症(eclamsia/preeclampsia)之外，還會有嚴重的厭食。在沒有免疫力與半免疫的孕婦體內，由於寄生蟲聚集在胎盤而造成胎盤機能不全與發炎，最後導致流產、死胎、早產與嬰兒體重不足等，這些症狀在沒有免疫力的婦女身上發生的機率為60-70%。
- 目前已經確定胎盤內的寄生蟲是主要的病因。(作者解釋寄生蟲如何進入胎盤以避免被脾臟清除。) 孕婦在第一次生產之後，每次懷孕體內的抗體都會逐漸增加，因此患者的症狀也會慢慢減輕。
Diagnostic Considerations 診斷考量
- 快速診斷與治療是處理瘧疾的基礎。顯微鏡觀察還是主要診斷方式，根據抗原檢測(antigen detection)進行的快速診斷測試也越來越普遍。不過對於孕婦的檢驗卻比較困難，尤其是在瘧疾傳播地區的半免疫婦女，這是因為寄生蟲主要聚集在胎盤，因此不容易在周邊血管的採樣中發現寄生蟲。重複驗血與使用PCR檢測或許可以確定病人是否感染瘧疾。不過在某些文化中，提供體液(尤其是女人)是禁忌。
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- 在治療生育年齡婦女的瘧疾時，應該考慮病患是否可能懷孕與其他嚴重的疾病與死亡風險。
Treatment 治療
- 有關瘧疾的治療必須視臨床症狀、瘧蚊品種、以及感染地區的反抗程度而定。由於建議的治療方式一直在改變，因此更新資訊是必要的過程。(作者介紹目前的第一線療法—artemisinin-based combination therapy/ACT。)嚴重的瘧疾需要靜脈治療，目前建議使用青蒿琥酯(artesunate)作為第一線藥物，不過由於青蒿琥酯還不普及，因此奎寧(quinine)還是許多地區使用的藥物。當病人的情況改善之後，就應該繼續ACT的完整療程以免病情復發。除了ACT療法之外，補充體液與輸血也可能挽救病人的生命。
- 氯奎(chloroquine)主要用來治療 vivax、P. ovale、P. malariae等瘧蚊造成的瘧疾，不過禁止用在孕婦、哺乳中的婦女與葡萄糖六磷酸去氫酵素缺乏症(G6PD缺乏症/蠶豆症)的病患身上。
- 抗瘧疾藥物的發展主要是受到軍方需求的影響，有些研究顯示抗瘧疾藥物對男性與女性的藥物動力學與副作用不同，但是需要更多的研究才能確定。對女性用藥(如mefloquine藥物)時可以根據體重減低劑量以降低副作用。
- 對懷孕中的婦女用藥則有更多限制。有些抗瘧疾藥物在動物實驗中顯示可能造成畸胎，新藥物則經常還未進行對孕婦的影響實驗。醫生必須優先治療可能導致母親死亡的感染。目前的研究顯示ACT療法不會對孕婦造成影響。一般認為抗瘧疾藥物經過母乳傳遞的劑量很小。有些藥物(如primaquine)則必須等到孕期與哺乳期結束之後才能使用。
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- 資源不足的地區的醫療機構不一定能提供抗瘧疾藥物，許多藥丸必須從藥局或其他商店購買。由於經濟問題或接受醫療照護的限制，病人可能因為症狀改善而中斷療程，或想把藥物保留給其他家人服用。不完整的療程、自我藥療(Self-medication)、假藥都是造成治療不完全與抗藥性增加的原因。
Risk Factors 風險因素
- 沒有免疫力的人與孕婦是出現嚴重瘧疾症狀與死亡的高危險群。高傳染地區的五歲以下兒童最容易感染瘧疾，他們經過重複感染培養免疫力，成人則普遍擁有瘧疾的抗體。免疫力的程度與暴露程度有關。低傳染地區的所有年齡層都有患病風險。來自無瘧疾地區的旅客與移民(工人或難民)也有很高的患病風險。
- 罹患瘧疾的孕婦也有很高的風險，其中包括負面的懷孕結果。過去不曾罹患瘧疾的孕婦出現嚴重結果的風險最高。瘧疾流行地區的婦女在第一次懷孕時的死亡率與發病率最高。隨著懷孕次數增加，發病風險與死亡率也跟著降低。
- 其他可能增加風險的因素有：年齡超過65歲、免疫抑制(immunosuppressive)、感染愛滋病、脾臟切除(splenectomy)、營養不良等。感染HIV的婦女出現嚴重瘧疾症狀的風險最高，在懷孕時則容易出現厭食症。
- 不同的性別標準與行為、採取預防措施的意願可能造成男女被瘧蚊叮咬的機率不同，因此男性與女性感染瘧疾的風險也有差異。舉例來說，衣著的文化規範可能影響男女被蚊蟲叮咬的機率，如：女性必須遮蓋全身可能降低瘧蚊叮咬機率。睡眠習慣與使用經過殺蟲劑處理的蚊帳也是預防瘧疾的重點。職業與家事工作的負責也有影響。許多非洲鄉村的女性必須負責提水與撿木柴，如果她們在凌晨起床的話就很容易感染瘧疾。另一方面，在森林與海上工作的男性患病的機率也很高。負責照顧牛羊的小男孩也因為暴露在戶外而容易患病。感染瘧疾的職業風險也可能因地而異。男性經常為了工作而移動到其他地區，如果他們從低傳播地區移動到高傳播地區的話，患病的機率就很高，如，軍人從無瘧疾地區調動到瘧疾流行區。
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Health-Seeking Behavior, Access to Care, and Compliance to Malaria Treatment 求醫行為、使用醫療照護的權利和瘧疾治療的遵從性
- 延遲治療經常是造成瘧疾患者死亡的原因，對於許多住在偏遠郊區的家庭來說，將家人送到醫院是非常困難的事情。不論在什麼地區，照顧病人都是女性的工作，因此她們對於瘧疾的病因與嚴重性的了解對病人的醫療決定有很大的影響。在許多撒哈拉沙漠以南的地區，人們將發燒或身體發熱視為「瘧疾」。許多症狀嚴重的兒童，尤其是發生抽搐的時候，會被送到傳統的醫者那裡接受驅邪儀式。
- 有關醫療決定和醫療資源的文化觀點非常重要。在醫療資源缺乏的地區，雖然女性與兒童的關係最親密，並且了解就醫的必要性，但是她們必須仰賴丈夫或婆婆來決定是否要將家庭成員送醫或負擔醫藥費、交通費、藥物費用。女性可能無法順利與其他族群的醫療工作者溝通，男性則通常能說多種語言並且沒有溝通問題。女性通常更尊敬、理解傳統醫者的看法。
- 性別也可能影響求醫行為。在許多環境中男性就醫的比例比女性低。女性則會優先治療孩子而非自己的疾病。在成人男性作為家庭經濟來源的情況下，他也會被視為需要優先接受治療的對象。替代勞工也是性別平等的問題之一。除了照顧生病的成員之外，女性還必須負擔生病成員的工作(如：負責男性在農場的工作)，因此女性成員的工作量也會因此增加。
Prevention 預防
- 瘧疾可以透過避免被瘧蚊叮咬與預防性用藥來預防。經過殺蟲劑處理的蚊帳與其他向量控制方式(vector control measures)如室內滯留性噴灑(indoor residual spraying)被視為有效的方式。目前還沒有任何能有效預防瘧疾的疫苗。
- 研究發現在瘧疾流行地區與到那些地區旅行的旅客中，男性比較少採取預防措施。在歐洲旅客中，罹患瘧疾的男性比例較高，服用預防性藥物的比例也較低。
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- 在瘧疾流行地區裡，女性使用經過殺蟲劑處理的蚊帳比例較高。母親通常和小孩一起睡覺並共用蚊帳。在某些地區裡，作為家庭經濟來源的父親則擁有優先使用蚊帳的權力。婦女是否能控制家庭經濟是決定蚊帳使用權的重要因素。女性經常必須獲得丈夫的許可才能購買蚊帳或被迫收起蚊帳。從社區層面來看，男性則多負責向量控制因素，包括清潔孳生蚊蟲的地區與噴藥工作。
- 對於短期旅遊的遊客來說，藥物預防是有效的方式，目前最常見的藥物有mefloquine和atovaquone-proguanil。對懷孕的旅行者的用藥限制非常多，目前並沒有關於預防性藥物對孕婦影響的隨機實驗。由於瘧疾的症狀與其在孕婦身上可能引發嚴重的併發症，因此目前並不建議孕婦到瘧疾的流行地區旅遊。Mefloquine是目前唯一可以用於孕婦身上的預防性藥物。Atovaquone-proguanil對孕婦與哺乳中的婦女的影響則尚未確定，因此不建議使用。
- 對於住在瘧疾流行地區的居民來說，長期服用預防性藥物並不是可行的策略。因此可以在懷孕時進行間斷的預防性治療(intermittent preventive treatment/IPT)，最近這個方式也被建議用在嬰兒身上。不過在懷孕時進行IPT治療的用藥選擇非常困難，並且要視孕婦的產前檢查而定，許多孕婦必須取得家庭成員的許可才能接受產前檢查。許多懷孕婦女可能想採取瘧疾預防的措施，但是醫療工作者的負面態度讓她們不願意接受產前檢查、使用蚊帳或接受IPT治療。
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Global Malaria Control Strategies 全球瘧疾控制策略
- 世界衛生組織對於瘧疾的控制方式有：快速診斷、適當地使用ACT療法、預防措施(長效殺蟲劑處理過的蚊帳、室內滯留噴灑、對孕婦使用IPT療法等)。全球瘧疾控制的主要對象為撒哈拉沙漠以南地區的女人與孩童。近年來在許多國際組織的經濟協助之下，這些地區的瘧疾控制出現很好的成效。過去幾年來在撒哈拉沙漠以南地區發出2億9千萬個經殺蟲劑處理過的蚊帳。使用蚊帳與IPT療法應該被列入產前檢查的條件中，不過可以接觸瘧疾預防措施的孕婦不到50%。
- 最近國際才開始承認瘧疾控制中的性別問題。The Global Gender and Malaria Network於2005年在巴黎召開會議，在會中列出一連串從性別觀點出發的建議。2010年，這個包括五十個團體的聯盟發表「A Guide to Gender and Malaria Resources」。
- 由於非洲有不同的社會與族群形式，因此我們不能將瘧疾控制計畫概括化。為了讓窮人也能接觸瘧疾控制計畫，我們必須將目標放在免費或高度補助的瘧疾預防與治療控制計畫。了解瘧疾流行地區的性別因素造成的問題也是必要的方式。同時也必須考慮執行不同的控制計畫是否可能造成性別不平等的問題。以家庭為基礎的策略與向量控制可能對女性的社會與健康資源造成壓力，因為這些地區的女性通常沒有經濟能力。清洗與收拾蚊帳主要是婦女的工作，新型的長效蚊帳或許能減輕她們的工作量。
- 辨識瘧疾的症狀與了解延遲治療的風險可以鼓勵人們透過家庭決定與分擔照護工作來達到預防的結果。透過教育來傳授發燒和瘧疾的原因與處理方式非常重要，並且應該針對女性、男性和學生來進行。透過手機來散播知識可能是很有效的方式，不過雖然手機在撒哈拉沙漠以南地區已經很常見，擁有手機的婦女卻很少。
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- 包括撒哈拉沙漠以南在內的許多地區已經出現瘧疾感染率下降的情況，因此我們可以將目標從控制瘧疾傳播改為完全消除瘧疾發生，這也讓我們看到瘧疾從全球消失的希望。不過還是有許多國家在努力控制瘧疾，考慮到殺蟲劑與預防性藥物的抗藥性，瘧疾在不久之後完全消失的可能性還是很低。
Gendering Malaria Research 性別相關瘧疾研究
- 有關瘧疾的研究應該包括兩性的生物與社會差異。目前的臨床實驗已經發現兩性對於藥物、疫苗與其他預防方式的反應存在潛在性差異。我們也需要更深入研究才能找出預防與治療孕婦的方式，並發明針對胎盤寄生蟲的「懷孕瘧疾疫苗」。由於HIV也會出現在瘧疾流行地區，因此有必要更深入了解這兩種傳染病、治療藥物、預防藥物彼此之間的交互作用。
- 為了增加正確治療的速度，必須了解病人的就醫行為與決定方式。我們必須分辨男性與女性對疾病與治療的看法，包括就醫選擇與是否遵守用藥規定。同時也必須研究不同族群與社會背景下的預防措施與向量控制方式。鼓勵居民使用蚊帳和說服男性為了自己與家人服用預防性藥物，是很大的挑戰。
- 我們也必須了解瘧疾對經濟與社會造成的影響。瘧疾研究、預防、控制的研究者、計畫執行者、決策制定者應該接受性別意識的訓練。最重要的是這些研究應該針對瘧疾流行地區的兩性來進行，研究結果也應該被確實執行。