不確定性的管控：跨性別醫療照護處遇的污名之紮根理論

不確定性的管控：跨性別醫療照護處遇的污名之紮根理論

Managing uncertainty: a grounded theory of stigma in transgender health care encounters

醫療對跨性別者的態度：

醫療對跨性別者缺乏認知：

本研究發現：

• 不確定性的管控－建立權威：
  1. 污名挑戰了醫療提供者的權威地位，以及醫病間權力關係的機制。
  2. 結構性與制度性污名，確保跨性別者的身體和經驗都不存在於醫學教育與訓練中，也讓多數的醫療提供者缺乏一個照護與醫病關係的指導方針
  3. 不確定性也導致了醫療照護的矛盾，因為跨性別者可以意識到醫療提供者對他們的需求是不了解的，便會對醫生的能力產生懷疑。
  4. 醫病雙方之間的不確定性，挑戰了傳統的醫病關係—醫生被預設為具醫學知識的醫療權威，會作出適當的評估，並提供有效的治療；而病人預期醫生提供更多醫療知識。
  5. 人際間的污名則強化了傳統的醫病權力關係，醫療提供者與跨性別病患可能都會抗拒或參與醫療互動的污名設定。

• 結構性與體制性污名－狀態創造：
  1. 跨性別者經驗過在公共場所被拒絕服務、被騷擾或毆打，求職時過關卻因性別身份的揭露而被解雇，在庇護所、治療中心或監獄等需依原生性別隔離的空間被性騷擾或性侵害。
  2. 部分受訪者會將污名內化，而產生自我憎恨並厭惡其他跨性別者。大部分則預期了污名與歧視，並縮限他們對地理區域、就業與醫療保健的選擇，以避免暴露於更多的歧視之中。
  3. 某些跨性別者對能擁有基本的需求便覺得感激，像是不會因性別身份而被驅逐的住房。
  4. 本訪談中的多數醫療提供者有意識到跨性別者所面臨的困難，像是跨性別者自述的污名與歧視。醫生認為這些困難會導致心理健康與行為問題的高發病率，使跨性別者變成更難處理的病患。
• 不確定性與矛盾：
  1. 跨性別者知道，醫療提供者就像社會的其他人一樣，對跨性別呈現負面態度的。跨性別者預期醫療提供者會不僅對他們的醫療需求毫無準備，甚至可能沒有跨性別者真實存在的準備。
  2. 這樣的狀況讓醫病雙方都感到不舒服，一位跨性別女性說：
  「有時候醫療提供者看到跨性別病人會感到蠻吃驚的。對，但有時候，你知道，他們可能會害怕，但同時，呃，噢，天啊天啊，如果你認為你很不舒服且你很害怕，我們也會，我們也會害怕。」
  3. 當醫療提供者不確定要用什麼名字或代詞，並缺乏對跨性別者的照護知識時，跨性別者感到相當無奈，一位跨性別男性說：
  「如果你看到兩個醫生，一個會用男性稱呼，另一個會用女性稱呼，而你就像，這真的很尷尬，像是『這應該那麼困難嗎？』…典型的健康保健會是跨性別服務，和糖尿病服務相似，些和其他服務相似，你可以走進去，人們不會看著你像是『那是什麼？』」
  4. 跨性別者會使用不同的策略以應對醫療提供者普遍的知識匱乏，像是只要求開給與上次相同的處方，且沒有其它的醫療檢測或標準照護程序。一位跨性別女性說：
  「我不知道她知識有多淵博。她不是內分泌專家。她只是知道我服用之前的內科醫師那的藥，而她只是複製同樣的作法，所以我不覺得她認為『嗯，我們看看，你可能不需要那麼多這個藥物，你可能──是的，你可能需要更多這種藥物。』而她只是說『好的。』所以她只是持續同樣藥物。」
  5. 較積極的跨性別者則會向醫療提供者要求更好的照護，一位跨性別男性說：
  「我其實之後有和她說話。我就像是『你知道，現在是2009年。在2009年，你會有更多像我一樣的病患。你要怎麼做才能有最佳的醫療實踐？這些是不可接受的照護準則。』而她向我解釋：『呃，這樣的事情是第一次。』我就說：『就算如此，但你需要為任何走進辦公室的人的類型做準備。』」
  6. 有些人會向朋友詢問或從網路尋找有跨性別經驗的醫療提供者，一位跨性別男性說：
  「我試圖釐清我怎麼了。此外，我不想要額外承擔必須教育我醫療提供者的負擔。而我最不想要的就是，做為從未提供任何醫療照護給跨性別者的醫生的練習個案。」
  7. 即使是有經驗的醫療提供者，仍可能是知識不足的，跨性別者還是需要再教育醫生：
  「我甚至需要自己去網路上找，然後我印出荷爾蒙的口服和注射的規則…我不應該必須到網路上自己找荷爾蒙的使用規則，就因為我感覺我的醫生沒有給我對的荷爾蒙處方。你應該已經要知道。所以我覺得那是其中一件讓我生氣的事。」
  8. 幾乎所有醫療提供者對跨性別者是感到矛盾與沒有準備的。但一位內分泌醫生認為，醫療對荷爾蒙治療是很了解的，只是對跨性別患者的心理社會議題感到矛盾，一些醫生說自己是否要開給跨性別荷爾蒙處方是很掙扎的。一位內分泌醫生說：
  「我發現這整個領域是困難的。沒有人真的了解它。我不了解…我接受它因為我看到了，且我相信它，但很顯然的我們不了解它…所以有部分的我就像是說『你不能就只是穿的像女人一樣嗎？』或者『你不能就只是做個像男孩一樣的女生而不要涉入荷爾蒙之類的事情嗎？』」
  9. 對跨性別照護感到矛盾的醫生，也有自己的策略。多數的醫療提供者會要跨性別者做出對原生性別終身不適之具體敘述，以確認病患的性別不安；也有許多醫生會要求跨性別者從心理健康提供者取得性別認同障礙診斷信。
  10. 所有的初級保健提供者都說第一次與跨性別病患會診時感到措手不及。他們描述了幾種策略來處理他們的準備不足，包括向經驗豐富的同事尋求資源、找書、在網路上搜尋、由病人引導並告訴他們該怎麼做、嘗試錯誤再學習，或乾脆拒絕提供服務。一位初級保健醫生說：
  「當我開始有一些來找我的病人，而我將成為他們的初級保健者，然後它就像『天啊，我需要學習。我需要學習最基礎的事物。」
• 權威建立－污名的作用：
  1. 無論各醫療提供者對跨性別醫療的不確定性是採取怎麼樣的中性語言策略，他們的自述都顯示出，醫療提供者會有意識或下意識地運用污名，以管控不確定性帶給醫學權威的威脅。以下的敘述便展示了跨性別病患看診時挑戰醫學提供者的醫學知識時，他們是如何努力重新樹立權威，一位初級保健醫生說：
  「我感到最糟糕的是我認為在網路上讀太多的病人。有所有該怎麼做的詞語，且我認不出來的字詞，女性化、手術的同義詞，和我知道、但我從未聽過這些小字詞的事情，就是在網路上讀太多了，整個會面都花在解除這些迷思，我認為這是為糟的，因為到了會面結束，你感覺病人仍然不信任你告訴他們的。跟隨你的建議但我非常注意到你告訴他的，因為病人認為──那個時候的病人認為他知道所有事情、她在網路上讀到的是正確的。所以我認為就是這樣，讓這個會面像是我不知道病人是否了解或相信我的判斷。」
  2. 這種對醫學權威的挑戰，也會讓醫療提供者覺得受到威脅，進而反駁病患的知識，認為是病患的迷思，即使醫生自己也承認自己並不了解患者所告訴她的資訊是什麼。在這樣負面的醫病關係中，病患會被指責為「從網路讀得太多。」
  3. 污名和歧視是動態的，有些醫療提供者表示從最初的不適，漸漸地了解跨性別病患就像其他人一樣，有真實的醫療保健需求；也有些醫生努力抗拒對跨性別的歧視並保護他們。一位初級保健醫生說：
  「我花了我就業的前十五年在急診室。所以我有很多跨性別病患會去那裡，而我個人會將他們視為病人，所以他們不會被歧視、被笑。」。
  
  4. 從參與污名到抵抗歧視的醫生都有，但LG醫生或是與跨性別病患有連結感的醫生，比較容易傾向抵抗那些污名與歧視。一位初級保健醫生說：
  「我很確定做為男同志幫助我很早就有開明的心智，對於對差異和社會誤解或對正常主流定義之外的東西。所以或許對我來說輕易點。」
  5. 對污名的抵抗不限於以正向的態度看待跨性別者，也包括醫療提供者在醫病互動中，願意放下一些醫療權威，向跨性別者學習。正如一位醫療提供者說的：
  「你可能會因為病人的外貌、和他們的自我安適而做一些不需要做的事，或是讓他們試一些事情，然後看有沒有任何不同。有時候會需要一些退讓吧。」另一位醫生進一步表示：
  「我的議程序需跟著病人那日的需要改變。」
  6. 跨性別者自己也參與了對污名接受或抵抗的動態作用。一些較積極的跨性別者會抵抗污名並在醫病關係中爭取自己的權利；而一些則完全默許醫療提供者的醫學權威。但有時跨性別者對醫療保健污名的抵抗或接受，取決於他們是否有其它選擇，有時不得不默許與容忍，以取得自己需要的醫療照護。一位跨性別女性說：
  「你就是必須要真的真的和他們堅持，讓他們知道『這是我需要的，這是我想要的，』並且告訴他們『我上網然後看到這個，我想這個對我會有好處。』你必須真的…我必須去搜尋。我需要學習關於我自己、我所需要的，而不是接受別人給我的。所以那也讓我有點生氣，因為我的確好幾次從那裡走開，結果總是回到那裡因為沒有其他地方可去，所以我總是回到那裡。但我想他們需要學習如何為我們服務多一些──了解每一個個體的需求。」

研究討論：

• 本研究發現，對跨性別的性別認同帶著不確定性的醫療提供者，比較有可能會對跨性別者表現出污名與歧視態度；而對認為跨性別者是天生而不得不接受性別重置過程的醫生來說，他們是比較接納跨性別者的。