Maurizio Gallieni, Nicoletta Mezzina, Cristina Pinerolo, and Antonio Granata
Sex and Gender Aspects in Clinical Medicine, 2012，83-100
Springer London Dordrecht Heidelberg New York
Sex and Gender Differences in Nephrology
1.導言 Introduction
慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease，CKD）影響世界很多⼈⼝，特別是老年⼈，也
愈來愈被認為是全球的公共衛⽣問題。CKD分為五個不同階段(table 7.1)，分類是基於腎
⼩球過濾率（glomerular filtration rate）數值，第⼀期的GFR正常，但存在其他腎損害標
誌物，包括成像測試中的異常。在美國，疾病預防控制中⼼估計CKD患病率（總體和健康風險因素等），根據1999-2004年國家健康和營養調查（NHANES）數據，16.8％的20歲以上美國⼈⼝患有CKD，⽽1988-2004年NHANES（即NHANES III）為14.5％，按照流⾏率估計，增長了15.9％。⽽患糖尿病或⼼⾎管疾病的⼈有CKD的比例⾼於⼀般⼈
CKD年齡標準化的流⾏率估計存在性別差異（Fig. 7.1）。在第三階段（GFR 30-59 mL/
min/1.73 m2），與較早期的階段相反，女性患病率明顯⾼於男性，女性6.5％：男性
4.5％。這個令⼈驚訝的發現可歸因於女性在其他醫療條件下具有更好的倖存率，如⼼⾎
管疾病。或者，⽬前估計腎⼩球過濾率的⽅法可能是有偏差的。事實上，正在開發新的公式以更好地分類CKD患者。
2. 腎功能不全 Renal Insufficiency
2-1 流行病學 Epidemiology
性別會影響腎病的發⽣率、盛⾏率和疾病發展。根據美國腎臟數據系統，男性終末期腎病（ESRD）的發⽣率⾼於女性（分別為55.5％與44.5％）。男性透析治療的發⽣率為女性的1.5倍。 2000年⾄2005年期間，男性ESRD盛⾏率上升了14％，⽽女性盛⾏率上升了9.9％。USRDS 2008的數據顯⽰，2004年度，隨訪66歲以上的醫療保險患者2年後發
現，與男性相比，女性發展為ESRD或死亡的相對風險較低。
類似結果也從挪威⽩種⼈慢性腎臟疾病第三期患者中的研究觀察到。女性性別與延緩GFR下降、更好的腎臟與患者⽣存率有關，CKD的預後強烈依賴於性別。
2-2 病理生理學 Pathophysiology
與腎臟疾病發展相關的性別差異可能機制包括：飲食中的性別差異（蛋⽩質和卡路⾥攝入量）、腎臟質量、全⾝或腎⼩球⾎流動⼒學，以及性激素的直接細胞效應。女性的腎臟往往比男性⼩，腎⼩球比男性少10％〜15％。
腎小球血流動力學Glomerular Hemodynamics
儘管男性和女性間的腎⼩球過濾率相似，但對體表⾯積進⾏校正後，腎⼩球⾎流動⼒學的適應壓⼒可能會因性(sex)⽽有所不同。輸注⾎管緊張素II後，健康年輕男性的腎⼩球過濾分數上升，⽽女性沒有，這表明男性對此激素的反應可能是產⽣了更⾼的腎⼩球⽑細⾎管壓⼒。這⼀發現可能與某些腎臟疾病進展率所觀察到的性別差異有關。
性荷爾蒙 Sex Hormones
性激素對腎臟疾病進展過程的直接影響已得到廣泛的研究。實驗上，藉由男性或女性閹割的激素操作改變CKD進展，指出了性激素的直接作⽤。這意味著女性性別的保護作⽤在停經後可能不會持續。雌⼆醇（Estradiol）可能會減緩腎臟疾病的進展，⽽男性激素，如睾固酮可能會促進疾病進展。性激素會刺激或抑制許多不同分⼦的合成來影響許多細胞過程。
藥理學的基本影響 Basic Effects on Pharmacology
性激素對藥物治療、藥物相互作⽤和藥物誘導的腎毒性影響也是臨床相關的。它們主要取決於有機陰離⼦和陽離⼦的轉運蛋⽩表現，這些有機陰離⼦和陽離⼦有助於許多分⼦的重吸收、分泌和毒性累積。在⼈類中，發現女性尿酸鹽的腎清除率⾼於男性，這可能是由於近端⼩管刷狀膜中的尿酸鹽再吸收較少。因此，男性的尿酸⽔平較⾼，成年男性痛風患病率約為成年女性的兩倍。
2-3 臨床 Clinical
慢性腎臟疾病的症狀有好幾種臨床特徵，且可能會有性別間的差異。
貧血 Anemia
貧⾎是CKD的常⾒併發症，對CKD的發病率和死亡率有顯著影響。在⼈類中已確立了⾎
紅蛋⽩⽔平的性別差異，⽽這些⾎液學差異⾄少部分歸因於性激素的影響。重要的是，健康女性的⾎紅蛋⽩⽔平似乎低於男性。無論是有無透析（dialysis）的CKD患者都表現出⾎紅蛋⽩⽔平的性別差異，在非透析環境中，任何腎衰竭程度的女性都顯⽰出較低的⾎紅蛋⽩⽔平。另外，男性CKD進展期間，⾎紅蛋⽩⽔平的下降程度較⾼。在透析患者中，女性需要更⾼劑量（+ 39％）的紅細胞⽣成刺激劑才能達到與男性類似的⾎紅蛋⽩⽔平。
儘管CKD患者的貧⾎矯正之絕對⽬標⽔平有很⼤的爭議，且即使正常⼈的⾎紅蛋⽩參考值也有著眾所皆知的差異，但⽬前卻沒有根據性別差異的⾎紅蛋⽩⽬標⽔平之治療指南。
繼發性甲狀旁腺功能亢進 Secondary Hyperparathyroidism
在CKD患者中，許多研究報告說，女性性別與繼發性甲狀旁腺功能亢進的程度、治療失敗和甲狀旁腺切除術率（parathyroidectomy rate）之間存在關聯。女性性別有利於甲狀旁腺細胞的增殖，⽽尿毒症女性的甲狀旁腺更容易發⽣結節性增⽣，因為雌激素可能影響PTH的產⽣和分泌。
因此，與原發性甲狀旁腺功能亢進相似，女性性別與繼發性甲狀旁腺功能亢進的發展中也有很⼤關係。骨骼併發症在女性較為明顯，且伴有繼發性甲狀旁腺功能亢進的⽪質內再吸收較⼤；與PTH⽔平相同的男性相比，女性的骨密度（z-score）較低。如果慢性腎臟疾病的女性較容易發⽣繼發性甲狀旁腺功能亢進，並可能造成更嚴重的末端器官損傷，那麼對女性實施更積極的治療就是合理的。
流體和電解質 Fluid and Electrolytes
在⼀般⽣活狀況下，男性的普通飲食和⾃發液體攝入量使得其尿液比女性濃縮。在健康受試者與CKD或糖尿病患者的研究中，男性的尿液滲透壓⾼於女性約21-39％，⽽尿量則沒有統計學上的差異。這種性別差異不是受到鈉排泄⽔平的影響，且CKD患者也存在這種差異。性別(sex)差異在⼝渴閾值、⾎管加壓素和/或⾼濃度尿液，可能造成對尿⽯症和⾼⾎壓的更⾼易感性並加速CKD的進展。
2-4 醫療處置 Management
預防放射線造影劑的毒性 Prevention of Radiologic Contrast Media Toxicity
急性或穩定性腎功能不全患者進⾏緊急或選擇性的⼼臟或外周⾎管顯影時，性別可能是顯影劑引起腎病的風險因⼦，因為⽔合（hydration）對女性的保護較少。Acetylcysteine
（具⽔合作⽤）似乎可最⼩化性別差異，讓女性受到跟男性⼀樣的保護作⽤。Mueller等
⼈發現，接受冠狀動脈介入治療的女性之顯影劑腎病（contrast-induced nephropathy）
發病率⾼出三倍，但是他們將這種增加的風險歸因於baseline臨床特徵的內在差異，⽽不
是性別(sex)差異。
激素療法對減緩CKD進展的潛在作用 Potential Role of Hormone Therapy for slowing CKD Progression
需要進⼀步的研究來揭⽰性別在CKD發展過程中的影響作⽤，從⽽確定包括HRT在內的新治療策略是否對不同病因的腎病患者有效益。HRT可能是有正⾯效益的，據報導，停經後的荷爾蒙替代療法顯著降低了糖尿病和⾼⾎壓女性的蛋⽩尿且升⾼了肌酐清除率。但也要⼩⼼HRT的使⽤，並考量它對⼼⾎管潛在的不良影響。在糖尿病腎病研究中（The
Raloxifene in Diabetic Nephropathy study，RADIAN），伴隨腎臟問題的停經後第⼆型糖尿病女性被隨機接受Raloxifene或安慰劑治療6個⽉，發現接受Raloxifene患者的尿蛋⽩排出有降低，⽽安慰劑組則無。
腎臟替代療法 – 透析 Renal Replacement Therapy – Dialysis
⽬前仍不確定⾎液透析處⽅以及透析時間是否應該考慮到性別差異。
Kausz等⼈指出，與男性相比，女性有顯著較⾼的機會（odds ratio= 1.70）較晚期才開始透析。他們認為這種差異可能是由於醫⽣缺乏性別會影響腎臟疾病呈現、管理以及腎功能評估的認知，導致⾼估了女性的殘餘腎功能。Depner認為，與男性相比，女性可能需要比⽬前測量的更⾼劑量的透析，⽽且也需要更早開始透析。然⽽，最近的早期和晚期透析的隨機對照研究，並沒有顯⽰男性和女性間有⽣存或臨床結果的差異。
⾎液透析患者的發病率和死亡率受永久性⾎管通路的影響。動靜脈瘻管（arteriovenous
fistula）與⼈⼯⾎管或中⼼靜脈導管相比，具有更⼤的長期通暢性、更少的併發症和更低
的感染率。因此，⾃體動靜脈瘻管（Native AV Fistula）與降低的死亡率、併發症和成本
相關。⾎液透析患者使⽤動靜脈瘻管的普及率是女性是低於男性。⼀般會認為女性⾎液透析患者的⾎管直徑較⼩，且早期⾃體瘻管失敗的發⽣率較⾼，這可能使得較多的女性患者會直接進⾏隧道導管的植入，⽽不是瘻管⼿術。相反，許多動靜脈瘻管的臨床效益表明，應該作出更⼤的努⼒以促進女性置入AVF。儘管通常認為女性的⾎管容量⼩於男性，但公佈的數據顯⽰，女性和男性間的靜脈直徑在任何位置均無明顯差異，⽽女性遠端前臂的動脈直徑較⼩，但仍⼤於⾜以成功進⾏AV瘻管⼿術的最⼩⾎管直徑。然⽽，AV瘻管不太可能⽤於女性的透析。可能的解釋包括⾎管損傷後的⾎管反應性和⾎⼩板聚集的差異，或當暴露於動脈壓⼒時的靜脈擴張能⼒受損。如果患者和醫護⼈員受過充分教育與設備提供以促進AV瘻管放置，如無創性術前篩檢可確定最佳進入部位、⼿術中的⾎流量監測、術後⾎管監測等，加上運動以改善⾎管直徑，都可提⾼成功率。
腎臟替代療法 – 移植 Renal Replacement Therapy – Transplantation
腎臟移植是⽬前腎臟治療的最佳形式。然⽽，⼤體器官捐贈者不⾜以滿⾜器官移植的需求，活體器官捐贈移植是⼀種可⾏的替代形式。在許多國家，活體器官移植佔總移植量的50％以上。然⽽，捐贈者的選擇是⼀個複雜的過程，性別失衡似乎是⼀個相關的問題。在許多情況下，女性比較不可能接受腎臟移植，卻更有可能捐腎。Bloembergen等⼈回顧了USRenal Data System數據庫1991⾄1993年期間的6,000多例親屬移植⼿術，發現女性捐贈腎臟的可能性比男性⾼出28％，但其親屬間活體移植可能性卻比男性低10％。在美國，活體器官移植中的性別差距主要是由於妻⼦給丈夫的捐贈比例較⾼（69％的配偶捐贈），且在非配偶關係中的男性給女性之移植發⽣率較低。幾個可能的原因有：經濟因素，如男性提供較⾼收入給家庭的可能性，就可能⿎勵女性⾃願捐贈；女性有更⼤的責任感和/或利他主義；也可能是公然或微妙的恐嚇。另⼀⽅⾯，由於健康相關問題，例如⾼⾎壓和缺⾎性⼼臟病，男性可能較容易被排除當捐贈者。Tuohy等⼈從哈佛醫學院的移植中⼼，檢查了506位潛在的捐贈者，以確定捐贈者是在評估過程中的哪⼀個環節造成這種性別差異的發展。男性和女性同樣都可以藉由每個評估的步驟以被核可捐贈，但作者發現，總體來說，女性比男性有更顯著的捐贈。然⽽，當合格的捐贈者被分給那些在進⾏開放式腎切除術時期（open nephrectomy era）評估的患者時，捐贈者之間的性別差距就只存在開放性腎切除術時期，這表明了旨在促進捐贈的⼲預可以克服腎臟捐贈中的性別差異。
在瑞典⼀個女性和男性腎臟移植接受者比較的研究中沒有發現重⼤差異，其中接受捐贈的男性佔63.7％，⽽接受活體捐贈的男性是22.0％，女性是24.4％。男性Biopsy-verified
chronic glomerulonephritis比女性⾼2.4倍，但患者或移植物的累積⽣存率沒有差異。男性移植⼈數增加的現象被認為是因男性有較⾼的腎臟替代療法需求。
在伊朗的親屬活體腎移植之性別問題則提供了⼀個有趣的觀點。早期出版物顯⽰，腎移植候選⼈中的女性比例顯著低於HD患者。女性明顯不太可能成為器官受援者，卻更有可能成為器官捐贈者，尤其當她們是無業時。有趣的是，根據伊朗國家腎臟移植登記單位，同⼀地區最近的⼀份報告則顯⽰了完全不同的圖景。分析了來⾃在22年內收集到的16,672名活體捐獻者數據（親屬= 16％，非親屬= 84％）。男性得到了62.2％的腎移植，⽽捐贈者主要為（80％）男性。在親屬間的捐贈中，⺟親、兄弟和兒⼦比另⼀性別的counterparts顯著得多。因此，與上⼀個報告相反，⼤多數親屬和非親屬的活體腎臟捐獻者都是男性。⾦錢誘因可能是非親屬間捐助的⼀個潛在解釋，但即使在親屬活體捐贈中，⼤多數捐贈者仍是男性，表明了這個現象可能涉及到社會議題的變化。
⼤體腎移植也有類似的情況。在研究中所包括的5,026例透析患者中，女性接受⼤體移植
的可能性比男性低25％。年齡在46-55歲和56-65歲的女性，在被納入移植等候名單中的
可能性，分別比同齡男性（低於46歲的患者則無差異）低了33％和29％。 Garg等⼈證實
了在成年⼈⾝上的這些發現，並將分析擴⼤到兒科患者，分析了1983-1993年的數據。在
末期腎衰竭（end-stage renal disease，ESRD）兒童中，女童患者被納入移植等候單的
可能性比男童患者低14％，⽽在成⼈組中，女性移植的可能性比男性少18％，這表明所
有年齡層的女性透析患者都⾯臨了接受⼤體腎移植的障礙。
為了更了解⼤體腎移植的障礙，Alexander等⼈檢查了移植過程四個步驟的相對重要性：
（A）在醫學上適合且有意移植的； （B）對移植有強烈意願的； （C）完成移植的前處
理；和（D）在等候名單上的排序往前並接受移植。作者指出，女性完成每⼀步驟的可能
性都略低（odds ratio分別為0.90、0.89、0.8和0.82）。儘管女性在追求和完成腎臟移植
⼿術的比例較少，但女性在成為配偶器官捐贈者⽅⾯則似乎沒有障礙。
⽤於預防移植排斥的藥物治療也可能有性別影響。特別是，有⼈建議，在給腎移植患者使⽤mycophenolate mofetil，以及愈來愈多的cyclosporine和tacrolimus聯合使⽤時，應考慮性別。然⽽，在測試該假設的藥代動⼒學研究中，所計算的PK參數沒有發現顯著的性別差異。
2-5 小結 Outcomes
性別是CKD進展率的重要決定因素。有證據表明，女性的非糖尿病腎病進展較緩慢，但在糖尿病腎病中，性別的影響是有爭議的，女性性別似乎並不能保護糖尿病腎臟。女性性別在非糖尿病腎病中的腎臟保護作⽤似乎與⾎壓或⾎清膽固醇⽔平無關。
法國的⼀項研究發現了對CKD進展的顯著⽽獨立的性別影響。男性的CKD進展速度比女
性快兩倍，且多是多囊腎病和慢性腎⼩球腎炎。
透析 Dialysis
透析治療的結果因性別⽽異。與男性相比，女性在住院治療中的結果較差，三項臨床參數（貧⾎、⾎管通路、營養）、⽣活質量和移植可近性。然⽽，與女性患者相比，男性透析患者的死亡率略⾼，可能是因為⼼⾎管狀態較差。
欲消除腎臟替代治療結果中的性別差異，就需要了解最佳預後結果的障礙，並制定克服這些障礙的⼲預措施。Seghal研究了美國58,700例⾎液透析患者的品質改善措施對種族和性別差異的影響。品質改善項⽬包括監測患者的預後、feedback of performance data以及臨床醫⽣在透析中⼼的教育。有變化的測量結果是⾎液透析劑量、貧⾎管理（⾎紅蛋⽩⽔平）和營養狀況（⽩蛋⽩⽔平）。所有具⾜夠⾎液透析劑量的患者比例在1993年⾄2000年間增加了兩倍。具⾜夠⾎液透析劑量的女性和男性患者之間的差距從23％降⾄
9％，⽽貧⾎管理和營養狀況的性別差異沒有顯著變化。因此，可能需要更具體的品質改
量措施以消除性別差異。
移植 Transplantation
腎臟移植術後的女性整體⽣存率往往較好，但有些報告有爭議。在南非的⼀項研究中，移植存活率沒有觀察到性別差異，但接受同種異體移植腎臟（renal allografts）的女性死亡率⾼於男性。腎臟移植結果的性別差異已經有其他研究作出描述。與男性相比，女性腎移植接受者的急性排斥風險增加10％。相比之下，女性的graft loss secondary to chronicallograft failure風險降低10％。慢性同種異體移植失敗（chronic allograft failure）的風險降低是年齡依賴性的，年齡較⼩的患者（⼩於45歲）在男性和女性之間差異不⼤。
腎移植中的另⼀個相關問題是，捐贈者性別對移植物存活的影響，無論是在活體捐贈或是在⼤體捐贈移植中。已經有報告基於超過120,000例腎移植的結果，指出腎同種異體移植物有因捐贈者性別的actuarial移植物存活率差異。無論男女，接受女性捐贈者同種異體移植物的存活率都比接受男性捐贈者的較差，女性接受者的移植物失功（graft loss）風險⾼出15％，⽽男性接受者的移植物失功風險⾼22％。對於接受來⾃女性供體的腎移植者⽽⾔，其移植後1年的⾎清肌酸酐濃度也較⾼，就算是在第⼀年得到急性排斥反應治療的男性接受者的⾎清肌酸酐濃度也比接受男性供體移植的授受者⾼。在739名第⼀次活體供體腎移植的prospective cohort中，女性捐贈者性別是早期急性排斥反應發⽣的風險因⼦,但捐贈者年齡似乎是比捐贈者性別更強⼤的移植物失功預測因⼦，所以⽬前仍持續使⽤符合醫療標準且具⾼度捐贈意願的女性活體捐贈者。
3. 糖尿病腎病 Diabetic Nephropathy
3-1 流行病學Epidemiology
糖尿病是造成⼤⾎管和微⾎管併發症相關的發病和死亡主因，如⼼肌梗塞、腎衰竭和外周⾎管疾病，且耗費許多經濟和社會成本。
1995年美國國家研究的數據顯⽰，更多的第⼆型糖尿病患者是女性（58.4％，⽽女性佔
第⼀型糖尿病的47％。然⽽，女性的患病率不⼀定較⾼，女性與男性患病率間的比例不同的研究⼈群中有所不同，這可能是由於⾝體質量指數、⾝體活動和遺傳差異等風險因⼦的分佈不同。以⾊列最近的⼀項研究發現，糖尿病在男性（8.4％）比女性（6.2％）更為普遍，但沒有研究糖尿病腎病的發病率。其他因素，如較低的社會經濟地位和阿拉伯種族，也與糖尿病患病率相關。以⾊列男性也有較差的糖化⾎紅蛋⽩（HbA1C）控制。
在最近的橫斷⾯研究中，第⼆型糖尿病女性有較差的⼼⾎管風險預測，並且治療⽬標的達成比男性少。具體來說，評估了約200例患者的代謝控制、⼼⾎管風險因⼦、糖尿病併發症，以及藥物使⽤和對治療建議依從性的性別差異。糖尿病女性有顯著的收縮壓和總膽固醇⽔平升⾼。更多的男性（32.4％）比女性（26.9％）達到糖化⾎紅蛋⽩<7.0％的治療⽬標。冠狀動脈疾病女性患者的腦缺⾎發⽣率（27.6％）⾼於男性（5.4％）。因此，糖尿病女性似乎比男性有更⾼的⼼⾎管疾病發病率和死亡率，⽽糖尿病腎病也可能是如此。然⽽，據我們所知，⽬前沒有研究在解決這個特定的問題。⼀項義⼤利的國家cohort研究，旨在了解10,000名的第⼆型糖尿病男性和女性之第⼀次冠⼼病發⽣率和預測因⼦。
baseline微⾎管併發症患者（包括視網膜病變、腎病和⾜部潰瘍）的所有結果（⼼肌梗
塞、冠狀動脈旁路移植術、經⽪腔內冠狀動脈⾎管成形術和⼼電圖證實的⼼絞痛）發⽣率都較⾼。藉由多變量分析發現，在女性中，微⾎管併發症是獨立的風險因⼦。
3-2 病理生理學 Pathophysiology
糖尿病與progressive腎病的發展有⾼風險相關。雖然在非糖尿病腎病⽅⾯，女性性別對
於終末期腎病（ESRD）的發展是有保護作⽤的，但在糖尿病中，這⼀保護作⽤尚未得到
明確證實。⽽性別對糖尿病腎病進展的影響已經有幾項研究了。其中有些發現男性性別與較差結局之間的關聯是由⽩蛋⽩尿測量的，⽽另⼀些則報告患糖尿病時間較短的女性之腎病風險較⾼，或是性別對糖尿病腎病的進展影響不⼤。
糖尿病腎病的性別差異潛在病理⽣理機制和造成這種保護作⽤喪失的機制尚未得到充分闡述，但被Cherney等⼈解決了。腎⼩球⾎流動⼒學功能異常可能對腎臟疾病的起始或進展有重要作⽤。具體來說，在糖尿病患者中，腎⼩球過濾和腎臟過度灌注都與腎⼩球壓⼒增加有關，可能會造成腎損傷，在糖尿病腎病的病理⽣理學中具有重要作⽤。除了腎⼩球過濾外，⾎糖控制不良是糖尿病腎病進展的風險因⼦。Cherney等⼈發現腎臟超灌
（hyperperfusio）和超濾更常⾒於男性第⼀型糖尿病的早期階段；⽽腎臟⾎流動⼒學對⾎糖的反應升⾼，以及腎素 – ⾎管緊張素系統阻斷腎⼩球過濾率和過濾分數降低，都只發⽣在女性⾝上。因此，這些作者推測，被認為是糖尿病腎特徵的傳入⼩動脈失調可能主要是男性現象。
Maric和Sullivan討論了雌激素在糖尿病腎臟中的潛在作⽤，從觀察發現，與非糖尿病女性相比，第⼀型或第⼆型糖尿病患者的腎病發病率⾼得多。他們認為，女性性別作為糖尿病腎臟保護因⼦的喪失可能與性激素濃度的異常調節有關，特別是由於雌⼆醇濃度不平衡。這些作者得出結論，卵巢激素的⾎清濃度可能可作為預測糖尿病腎併發症，外源類固醇激素可能是減輕糖尿病腎病進展的有效治療⽅法。
Schneider等⼈認為性別與第⼆型糖尿病腎臟內⽪功能的改變有關，表明女性腎循環中的
NO可⽤性⾼於男性，⽽這與女性氧化壓⼒⽔平降低有關。這種對糖尿病腎病的起始和進
展之腎內⽪功能作⽤的性別相關差異需要有更多的研究。
性別差異似乎也在⾎管緊張素轉換酶多態性對糖尿病腎病的預後影響上起作⽤。攜帶ACE
D等位基因的女性與II型基因型相比，糖尿病腎病進展的風險增加，⽽男性患者則沒有觀
察到這種差異。因此，ACE D等位基因的女性糖尿病攜帶者可能有糖尿病腎病進展風險增加的狀況。
3-3 臨床 Clinical
–
3-4 醫療處置 Management
有關糖尿病腎病管理差異的資訊非常有限。Lakrin等⼈發現，即使在調整⾎壓和脂質⽔平
後，女性報告使⽤阿司匹林（OR 0.77）、⾎管緊張素轉換酶（ACE）抑製劑或⾎管緊張
素II受體阻斷劑（ARBs）（OR 0.62）和statins藥物（OR 0.56）都顯著比男性少。
理論上，這種藥物的利⽤率下降可能與女性糖尿病腎病的發病率和發病速度較快有關。
Biesenbach等⼈討論了以新胰島素治療的第⼆型糖尿病患者，會有體重增加、胰島素需
求和代謝控制⽅⾯的性別相關差異問題。其中，女性的BMI明顯⾼於男性，且需要更⾼劑
量的胰島素。此外，女性患者的C肽和⽢油三酯⽔平較⾼。然⽽，經過1年的胰島素治療
後，男性和女性的代謝控制得到了類似的改善。⽽其研究沒有考慮腎結果，如⽩蛋⽩尿。
3-5 小結 Outcomes
糖尿病腎病的結果受臨床狀況和治療是否有效的⾼度影響。影響結果的當前治療策略包括⾎糖控制、⾎壓治療、腎素 – ⾎管緊張素系統的抑制和⾼脂⾎症的控制。
基於證據的有效護理過程改善了代謝結果（BP、HbA1C和低密度脂蛋⽩膽固醇），並降
低了微量⽩蛋⽩尿進展到腎病的發展，與較低的⾎清肌酐增加的速率、⾄末期腎病的發展率，以及較低的⼼⾎管事件發⽣率和死亡率有關。
在蛋⽩尿糖尿病患者中，⾼⾎壓的積極治療對減少腎功能的下降有很⼤的益處。⾼⾎壓的治療，不管使⽤什麼藥物，都對蛋⽩尿有益，但阻斷腎⾎管緊張素
現成炎症過程，這決定了更常⾒的形式「glomerulonephritis」。然⽽，腎⼩球腎病包括
以蛋⽩尿為特徵的其他幾種疾病，其中最嚴重的病例表現為腎病症候群，且沒有明顯的炎症表現。
狼瘡性腎炎（Lupus nephritis）是最常⾒的繼發性腎⼩球腎炎，⽽且是系統性紅斑狼瘡
（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）最重要和最嚴重的表現。狼瘡性腎炎是最受到
性別影響的腎⼩球疾病。
腎小球腎炎，以及關注於狼瘡性腎炎 Glomerulonephropathies , with a Focus on Lupus Nephritis
4-1 流行病學 Epidemiology
美國⼀般⼈群的SLE患病率為每2000⼈⼀例，但由於診斷困難，SLE病例可能被低估，研究⼈員認為，患病率可能接近每500~1000⼈⼀例。 SLE患者的臨床腎臟患病率在已發表的研究中為30％〜90％。臨床狼瘡性腎炎的真正發病率可能在50％左右，在某些族群
（即非洲裔美國⼈和亞洲⼈）以及兒童中更常⾒。由於女性的總體流⾏率較⾼（女性與男
性的比例為9：1），狼瘡性腎炎在女性中也較為常⾒。然⽽，SLE男性有與女性相似或甚
⾄更⾼的腎臟疾病發病率。此外，男性經常有預後較差的臨床腎病。因此，在兒童期的疾病發展或65歲以上的⼈來說，女性與男性的比例只有2比1。狼瘡患者會受到其男性親屬的影響⽽增加腎臟疾病的發病率。
4-2 病理生理學 Pathophysiology
因為雌激素和雌激素受體信號調節腎臟中的基因表達，SLE和狼瘡腎炎的易感性可能會受
性腺激素的影響。其他潛在因素包括降低的雄激素⽔平、⾼催乳素⾎症和促性腺激素釋放荷爾蒙（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）信號傳導途徑的差異。
在具有誘導性狼瘡腎炎的性腺切除⼩鼠中，雌激素的促炎症活性和雌激素的抗炎活性以及睾固酮的抗炎作⽤被認為在⾃⾝免疫中具有作⽤。
在⾃發LES的不同鼠模型中，雄性和雌性都發⽣免疫複合物與急性腎⼩球腎炎，⽽只有雌
性顯⽰T細胞和樹突狀細胞浸潤，這在LES⾃⾝免疫反應中起關鍵作⽤。雌性的雌激素受
體擊倒了⼩鼠發展成狼瘡腎炎的可能，並顯⽰出比雄性⾼的IgG3循環⽔平。在⼈類中，
由於雌激素受體基因的多態性，也有⼈提出性別差異。
雖然實驗數據可能證明狼瘡在女性中的流⾏率增加，但無法解釋為什麼受SLE影響的男性
會發⽣更嚴重的腎臟問題。應該強調的是，男性性別是⼀種獨立的風險因⼦，可能在多種腎臟疾病（包括多囊腎病和⼀些腎⼩球性腎炎）中加速降低腎功能。
4-3 臨床 Clinical
腎⼩球疾病可能有不同的表現，如腎炎、腎病綜合徵或無症狀腎病（isolated urinary
anomalies）。腎⼩球損傷的類型取決於免疫複合物的沉積部位。
已經觀察到男性和女性患者之間的臨床差異，儘管研究之間的結果不同。在⾺來⻄亞研究中，男性和女性之間沒有發現疾病表達的差異，但有⼀些作者指出男性狼瘡患者的腎炎發病率和嚴重程度較⾼。
印度的⼀項研究顯⽰，IV型腎炎在男童中更常⾒，且常有⾼⾎壓、⾎尿和腎⼩球過濾率下降。相反地，在另⼀項印度研究中，膜性狼瘡性腎炎在女性患者中更為常⾒。需要更多的研究以闡明男性和女性之間存在的不同臨床模式。
4-4 醫療處置 Management
治療的⽬的是緩和、緩解腎臟炎症的程度，許多研究已發現患者在長期預後的完全緩解。腎炎復發（nephritic flares）患者的ESRD風險明顯⾼於蛋⽩尿復發（proteinuric flares）的患者。I型和II型狼瘡性腎炎的治療不應該是侵略性的，⽽廣泛的III型病變和所有IV型的患者應該接受完全的免疫抑制治療。對於V型的治療取決於具體病例；然⽽，如果存在增殖性病變，就應該進⾏積極的治療。
據我們所知，在⽂獻中沒有研究描述LN治療中的重⼤性別差異。
4-5 小結 Outcomes
女性似乎對腎⼩球性腎炎有更好的治療結果（特別是膜厚型或MGN、局部部份腎絲球硬化症，或FSGS），但不適⽤於IgA腎病。這些差異是藉由降低蛋⽩尿和⾼⾎壓發病率的
隨訪發現所確定的。女性膜厚型腎⼩球腎炎與FSGS的蛋⽩尿在presentaion和follow-up期間比男性少50％和30％，⽽IgA腎病則無差異。女性在膜厚型腎⼩球性腎炎和FSGS中的腎功能衰退與結果優於男性，但IgA腎病則沒有。
在增殖型（proliferative）LN中，腎損傷是該疾病頭⼗年死亡的主要原因。在美國，20％
增殖型患者的死因是與ESRD相關。與女性相比，男性的復發頻率較低，但嚴重的復發次
數則沒有減少。另⼀⽅⾯，anti-Ro陽性男性的復發比anti-Ro陽性的女性要少得多。然
⽽，這些差異並未改變男性在死亡或ESRD⽅⾯的較差預後，且有些作者指出，性別和結
果間沒有任何關係。
5. 多囊腎病 Polycystic Kidney Disease
5-1 流行病學 Epidemiology
體染⾊體顯性多囊性腎臟病（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease；
ADPKD）是最常⾒的腎臟遺傳性疾病，根據流⾏病學的研究，盛⾏率1：1,000，占美國
終末期腎病的約5％。
體染⾊體隱性多囊性腎臟病（Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease；
ARPKD）是兒童中最常⾒的遺傳性腎囊性疾病之⼀，盛⾏率在1：10,000⾄1：55,000之
間，受影響的男孩多於女孩，M / F比為1.35。
5-2 病理生理學 Pathophysiology
Gretz等⼈發現開始透析時的年齡具顯著性別差異，男性中位年齡52.5歲，女性58.0歲。
他們建議，⼈類ADPKD發⽣腎功能衰竭的這種性別差異可能與性腺激素有關，如隨後在
該疾病實驗模型研究所提出的，其中睪固酮會影響雄鼠和雌鼠的囊性變化之進展與惡化。另⼀種可能的解釋是與性別相關的疾病表達，可能與PKD基因（負責該疾病的基因）與其他尚未確認的修飾性依賴基因的相互作⽤相關。
荷爾蒙不平衡會造成後天性腎囊泡疾病（acquired cystic kidney disease）。即使在長期
透析的尿毒症患者中，激素紊亂也可能啟動後天性腎囊泡疾病的發病機制。降低的雄激素／雌激素比例以及增加的雌激素值可能是由於雌激素受體介導的管狀上⽪細胞的增殖，進⼀步加劇了表⽪⽣長因⼦等調節肽的作⽤。上⽪刺激在男性中更顯著，因為男性組織對⾼雌激素值的適應性較女性差。此外，男性比雄性尿毒症患者雄激素活性降低更為顯著，負責EGF-R的上調。
5-3 臨床 Clinical
ADPKD的特徵是兩個腎臟中存在多個囊腫。這種疾病還可能影響其他器官，主要是肝
臟，但也可能涉及胰腺、⼼臟和⼤腦。受影響的個體可能會有⼆、三⼗年的腎功能不全和
⾼⾎壓，⽽在第六⼗年期間經常導致腎衰竭。該疾病的特徵在於腎元中形成⼤的流體填充囊腫。
在體染⾊體隱性多囊腎病的臨床表現中有廣泛的樣貌：⾼⾎壓、腎臟長度增長、⽣長遲緩、肝臟影響（肝纖維化）、尿性狀感染和出⽣幾個⽉後的ESRD。
5-4 醫療處置 Management
⼤多數ADPKD患者在40⾄60歲之間開始進⾏透析治療。腎移植是最好的治療⽅法，儘管
在⼤多數情況下，可能需要預防性腎切除擴⼤的原始腎臟。在透析前的保守治療中，要注意良好的動脈⾎壓控制。關於減緩囊腫逐漸擴⼤的新治療措施正在研究中，但⽬前尚無有效治療。
5-5 小結 Outcomes
據研究報導，與女性相比，ADPKD男性的結果更為惡化，腎功能下降更快且更早出現末
期的腎功能衰竭（中位數年齡為52.5比58.0歲）。然⽽，當⾎清肌酐⼤於3mg / dL時，兩
性的平均進展速度相似。Gabow發現ADPKD男性患者的⽣存率比女性低。 ADPKD男性
似乎在進⾏⾎液透析的可近性優於女性，但晚於受其他慢性腎臟疾病影響的男性。此外，腎移植後，女性似乎有更好的療效，可能是由於腎移植前的疾病嚴重程度差異。
ARPKD的臨床症狀頻率和結果存在性別差異，對女孩來說更為嚴重。 Zerres報告女孩的
進展較快且結果較差（女性患者的1年⽣存率為82％，顯著低於男性患者的⽣存概率
94％）：腎功能損害、⽣長遲緩和較頻繁的尿道感染。然⽽，除了尿道感染外，這些差異不具有統計學意義。