Sabine Oertelt-Prigione
Sex and Gender Aspects in Clinical Medicine, 2012
醫學文獻中的性與性別
Sex and Gender in Medical Literature
3.1 Sex and Gender in Medicine 醫學上的性與性別
- 性(sex)差異包括遺傳特異性、細胞受體表現的差異、荷爾蒙修飾及其含意。這些差異在進行人類試驗時可能會成為特定目標，但最常見是在使用組織樣本時，例如血液、血清、細胞等則否。對動物模型進行的基礎研究是排除掉這些性差異的。事實上，公母動物也有不同的行為表現。由於目前沒有證據表明任何群體或集體條件可能改變動物的性特異行為，公母動物間的差異目前被分類為嚴格的生物性特質，是和性相關的。
- 性別(gender)定義了影響與修飾性認同感知與性別角色的社會心理與文化因素。性別影響了我們的健康：健康感知、風險行為、醫病溝通、治療順從度等。另外，性別也間接地造成醫療保健影響，像是家務與外出工作對男女的負擔，會藉由時間的累積影響一個人的健康保健與健康感知。一個人對主外或主內的感知也會影響個體對自身是疾病或健康的感知，影響了個體對症狀的確認，進而造成不同的求醫行為。
- 另一性別感知與刻板印象的影響是社會性的。某些特定疾病被認為是比較男性主導或女性主導的。雖然這常與疾病的客觀流行率有關，但這樣的誤解可能會影響患者的信念、醫生的信念、最終也會影響官方統計。心血管疾病就是因錯誤認知而常造成病患與醫生延誤治療的範例。許多女性在停經前都不曾意識到自己的潛在心血管疾病風險，沒有將典型或非典型的心肌梗塞症狀歸因於心臟疾病，原因只是因為從未意識過自己有可能患有心臟病。心臟病與男性的社會性關聯使得女性無法識別自己可能會有心臟病風險，甚至許多女性仍認為乳癌才是女性死亡的頭號殺手。這樣的錯誤認知也發生在醫學領域中，許多醫生認為停經前的女性不會受到心臟病的影響，這是1990年代最主要導致停經前女性心臟病延誤治療與致死的原因。
- 最後，流行病學數據就可能由於選擇性的注意而有偏誤。許多疾病，特別是自體免疫病症或罕見疾病，是很難被診斷的，並且經常需要一位以上的專家諮詢。如果某一性別缺乏對這些疾病的注意，這些病症就可能無法被正確診斷和記錄，不僅改變了流行病學統計且會延續誤診循環。
| 表3.1 性與性別如何影響健康與疾病的例子 | |||
| SEX-Biological Differences 性–生物性差異 |
GENDER-Psychosocial and Cultural Differences 性別–社會心理與文化差異 |
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| Genetic Differences
-Differences in transcription -Differences in expression -Differences in mutation frequency -Differences in transmission |
遺傳差異
–突變頻率差異 –傳輸差異 |
Differences in Personal and Societal Perception of Women’s and Men’s roles
-Role within the workforce -Role within the family -Role within the household -Role as caretaker |
個人與社會對男性和女性角色的感知差異
–勞動力角色 –家庭角色 –家戶角色 –照護角色 |
| Differences in Sexual Hormone Levels and Their Effects
-Differences in levels of sexual hormones intra- and inter individually and between women and men -Differences in signal transduction -Differences in receptor up-regulation |
性荷爾蒙水平及其影響的差異
–性荷爾蒙在男女個體內和個體間的水平差異 –信號轉導的差異 –受體調節的差異 |
Differences in Personal and Societal Perception and Coping Strategies with Health/Disease
-Differences in risk behavior and risk factors -Differences in general health and disease perception -Differences in perception and identification of disease symptoms -Differences in disease reporting and health-seeking behavior -Differences in therapeutic adherence -Differences in disease acceptance |
個人和社會感知與對健康/疾病的應對策略差異
–風險行為和風險因子的差異 –一般健康和疾病感知的差異 –感知和鑑定疾病症狀的差異 –疾病報告和健康追求行為的差異 –治療依從性的差異 –疾病接受的差異 |
| Epigenetic Differences | 表觀遺傳的差異 | Differences in Personal and Societal Stereotyping and Prevalence Attribution
-Differences in disease attribution (by patients and physicians) -Differences in diagnosis and diagnostic and therapeutic offer -Differences in awareness for gender-stereotypical diseases -Differences in reporting to public health agencies |
個人和社會的刻板印象與流行歸因的差異
–疾病歸因的差異（由患者和醫生） –診斷和治療提供的差異 –對性別刻板疾病的意識之差異 –向公共衛生機構報告的差異 |
| Differences in Expression of Receptors, Enzymes, Binding Proteins, etc.
-Differences in enzyme expression and avidity -Differences in binding protein quantity and avidity -Differences in receptor expression and ratio -Differences in enzyme induction |
受體、酵素、結合蛋白等的表現差異
–酵素表現和親合力的差異 –結合蛋白量和親合力的差異 –受體表現和比例的差異 –酵素誘導的差異 |
Differences in non-medical factors influencing access to health care
-Differences in literacy rates -Differences in bargaining behavior -Differences in time allocation -Differences in economic possibilities -Differences in familiar and societal support |
對非醫療因素的醫療保健可近性之差異
–識字率的差異 –討價還價行為的差異 –時間分配的差異 –經濟可能性的差異 –對社會支持的差異 |
| Differences in Anatomy
-Organ size -Organ function -Organ efficiency -Expression of functional units within the organ -Organ susceptibility to damage, aging, and regeneration |
解剖學的差異
–器官大小 –器官功能 –器官效率 –器官內功能單位的表達 –對損傷、老化和再生的敏感性 |
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| Differences in Metabolism
-Differences in metabolic function -Differences in metabolic induction -Differences in expression of metabolic co-factors -Differences in metabolic at different stages of reproduction and age |
代謝差異
–代謝功能的差異 –代謝誘導的差異 –代謝輔因子表達的差異 –在不同生殖階段和年齡的代謝差異 |
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- 前幾年對醫學出版物進行的主要分析，就是辨認這些研究出版物的作者及性別相關性。這些手稿包括公開的統計資料，列舉了某一領域的初級(junior)和資深(senior)男女作者人數。這些統計數據有時結合了關於一般學術界的人口結構信息，特別是終身教職中的女性代表性。雖然值得注意，但這些特定信息超出了本書的目標，因此不作進一步討論；然而，可以從以下資料中提取關於此主題的其他資訊。
- 這種類型的研究以兩種假設為原則：一方面，出版物是學術生涯的必要元素，因此作為生物醫學出版資深作者的代表，可以作為女性學術成就的代表指標。另一方面，女性和男性似乎對醫學研究的興趣略有不同，而作為資深作者的女性人數增加，可以促進性和性別敏感度的研究的進步，因為這樣的主題是女性科學家更常碰觸到的。
- 作為資深作者的女性人數在過去幾十年中逐漸增加。雖然這可能與終身教師的女性人數增加有關，但女性在研究出版物方面卻往往比男性同事的生產力低。Barnett及其同事為調查差異的原因，郵寄了多項目調查問卷給全美的醫學院全職教師。調查於一九九五年進行，但研究結果在今天仍適用。事實上，職業與生涯的平衡、獲得資金的困難、產出(output)的差異，以及在高影響力期刊出版的潛在困難，都仍是今日女性教師面臨的幾個障礙。
- 儘管如此，幾個不同的報告顯示，女性資深作者的數量在所有學科中都在增加。在《新英格蘭醫學雜誌》2006年的報告中，Jagsi及其同事分析了六個著名醫學期刊研究出版物中的女性初級和高級作者人數，數據收集範圍超過35年。作者認為，女性作者的人數有相對增加，且第一作者的人數超過最後作者。然而，在2004年的最後一次調查中，女性最後作者僅佔所有第一作者的20％左右。Sidhu及其同事在英國進行類似的分析且有類似的發現。在35年內的五個時間點分析了6個相關的英國醫學期刊。這一分析也證實了女性初級和高級作者隨著時間有逐漸增加的趨勢；然而，近年來卻有一些學科的女性資深作者是減少的。(表3.1)
- 為了解文獻特有的性和性別隔離的出版趨勢，我們最近對心血管疾病領域的作者進行了分析。我們首先確認出關於中風和心肌梗塞領域的出版物，並研究了這一特定領域的作者結構是否不同。我們發現，女性初級作者逐漸增加，且女性資深作者在包括性和性別特徵分析的中風研究文獻中，高於一般文獻。調查心肌梗塞研究中性和性別差異的主要研究者，總結了Sidhu及其同事描述的趨勢，即逐年增加但近年輕微下降。
- 我們的研究結果只間接地瞭解，更多的女性主要調查者是否會促使醫療出版物進行更多的性和性別分析。在參加研討會時，大多對性和性別差異感興趣的研究人員是女性，因此這種假設似乎是合理的；然而，沒有關於該主題的數據可使用。來自資助機構和監管機構的要求壓力，或鼓勵納入性別隔離的分析，並在臨床研究中納入足夠數量的兩性。這影響了所有研究人員設計和執行臨床與基礎研究。因此，兩性的高級作者可能在將來都會產生更多針對性別的研究出版。
3.3 Gender-Specific Analysis in Research Publications 研究出版的性別特異分析
- 性或性別特異分析長期以來被認為是有效的，或性別作為自變量的唯一手段。然而，這種類型的分析仍然很少進行。
- 大多數出版物都有含括女性和男性的受試者人數，但是未必能對這些群體進行分析。錯誤的分組分析，在DIG研究中得到了顯著的證實，其中一項事後調查顯示，由於樣本分佈不均，以致分組分析無法有效確定女性和男性受試者的不同死亡率趨勢。
- 另一個問題是，缺乏執行這些分析的定義方法(defined methodology)。雖然對不同性別的兩組動物進行數據評估是容易標準化的，但當評估性別的影響時，情況似乎更為複雜。性別是一個複雜的變量，可能與幾個修飾因子相關聯。為了了解性別的複雜影響，可能需要製定替代和具體的策略，而且可能會與醫學外的學科相關。事實上，在生物醫學研究的背景下，對性別影響的分析很少會包括與性別變量相關的多方面因素，如果性別被包括在研究中，性別也只會被認為是二分變量。對於性別相關因素的修改、貢獻和混淆等定義很少被包括在內，可能是由於需要分析技術，而這些技術在醫學中尚未被使用或不被接受。然而，將性別差異的綜合意義分析作為健康和疾病的修飾因子，就需要納入除醫學和生物學外的學科方法，如心理學、社會學、人類學等。
- 最後，結合所述方法學的困難，醫學界對「性」和「性別」這兩個術語的使用不一致，則進一步複雜化了將「性」和「性別」納入研究分析中。
- 儘管上述因素，仍有些嘗試將性和性別納入的醫學文獻。Charney和Morgan在1990年和1994年時，分析了三個一般醫學期刊的出版物，目的是確定這些包含性別特異性分析的文獻，也會將結果轉化給治療推薦。然而，在有限包含女性和男性受試者的文獻中，其中只有19-24％報告了性別分組的分析。在這些研究中，只有一人將性別差異的報告結果轉化為治療建議。
- 在我們最近的研究中，我們調查了九個不同的臨床專業，有將性和性別差異納入的醫學研究。該項目包括分析每個專業的六個條件，並建立了一個數據庫。
- 我們在分析的出版物中發現，越來越多研究將性和性別分析納入其中，表明隨著時間的推移，對性和性別的興趣是增加且會持續增加的。這可能反映了對該主題越來越多興趣，但也可能是供資機構和國際監管機構給予的壓力日益增加。它也可能與良性循環相關聯：由於強制性要求產生了更多的知識，進而讓研究人員對該主題產生了更多的興趣，並自發地繼續研究該領域。
- 我們發現了學科之間的顯著差異，最重要的是，普遍來說都缺乏了對性別差異管理的研究。唯一包含性別特異性分析和建議的學科是心臟病學；然而，心臟病學大多數針對性別差異的研究都已經存在一段時間了，且大多數的知識是關於症狀、醫療保健的可近性、治療方面的差異。
- 總體而言，我們的分析確定了該主題的異質性和分散。比較不同學科的不同方法和知識可能有助於開發一種比較統一的方法，以解決所有醫學學科常見的一些研究問題。以下的臨床章節將展示信息的多樣性和不平衡，並強調還有許多領域需要更多研究以彌補這些知識差距。
3.4 Inclusion of Sex and Gender into Medical Guidelines and Product Labeling 將性與性別納入醫學指引方針且標示於產品標籤上
- 對性和性別研究最相關的含義是，將這些信息轉化為臨床實踐 – 以指導方針中的性別隔離(gender- segregated)資訊的形式，以及藥物產品的性別特異性(gender-specific)指示。
- 雖然有一些積極的例子，且有些活躍的研究人員和臨床醫師都嘗試著傳播目前累積的研究成果，但在這方面做得仍然很少。
- 總的來說，一系列的複雜因素都減慢了知識產生和轉化的過程。首先，臨床試驗多年來的女性受試者都數量不足，大大限制了我們對已經核准使用的藥物的信息。其次，許多研究者只將女性的性別與具體的建議連結，例如：給女性懷孕者的建議，就不包括非妊娠、停經前和停經後的女性。第三，即使有關於藥效學和藥代動力學的性別差異訊息，卻沒有被轉化為正式的實踐指示。這個過程還有其他一些因素，如表3.2所示。
| 表3.2 Reasons for the limited inclusion of sex and gender-specific recommendations into clinical guidelines and pharmaceutical labels 將性與性別建議納入臨床指引方針和藥品標籤的限制的理由 |
| Limited inclusion of women in clinical trials for many decades 好幾十年間將女性納入的臨床試驗不多
-Limited availability of information about sex-specific reactions to many currently used drugs that are not re-test ─少有目前使用、未再重新測試過的藥物的性別特異反應的資訊的取得 -Limited availability of sex-specific information about pharmacodynamics of many of these products ─缺乏關於許多產品藥物動力學的性別特異資訊 -Limited availability of sex-specific information about pharmaceutical interactions ─少有藥物相互作用的性別特異資訊的取得 -Limited information about product interaction with hormones and the influence of hormonal fluctuations ─少有產品與荷爾蒙相互影響與荷爾蒙波動影響的資訊 |
| Limited awareness of sex and gender differences in clinical medicine by many practitioners ─許多開業醫生缺乏臨床醫學性與性別差異的意識
-Absent or limited exposure to gender-specific medicine during medical training and postgraduate training ─在醫學訓練與研究生訓練期間，缺乏或少有和性別差異醫學的接觸 -Absent or limited awareness for sex and gender differences in senior medical personnel ─資深醫療人員缺乏或少有性與性別差異的意識 -Lack of incentives for performance of sex and gender-specific medicine ─缺乏性與性別特異醫學實施的動機 -Lack of standards of quality control for evaluation of sex and gender-specific medicine ─缺乏性與性別特異醫藥評估的品質控制標準 |
| Limited knowledge and standardization of guideline design with the inclusion of sex and gender-specific information 少有含納性與性別特異資訊的指引方針設計標準和知識
-Limited training on acquisition of sex and gender-segregated information ─少有性與性別隔離資訊取得的相關訓練 -Limited knowledge about sources of sex and gender-specific clinical and therapeutic information ─少有性與性別特異臨床與治療資訊來源相關的知識 -Limited availability of class I and II evidence due to limited inclusion of women in former RCTs ─少有等級I 和II 的證據，因為少將女性納入早先的隨機分派臨床試驗 -Resistance to the inclusion of sex and gender-specific recommendations by some guideline developers ─某些指引方針開發者抗拒將性與性別特異的建議納入其中 |
- 很少有研究數據是關於將針對性和性別的具體建議納入藥理學標籤和指導方面。其中一個包括性別特異數據的藥理學差異例子，是Anderson在2005年的一篇文獻回顧。從FDA的探討開始，即使在鑑定出性別差異的情況下，也沒有將性別特定的建議納入新藥的藥物標籤，作者總結了我們目前關於藥理學的性別差異知識。在1995年至2000年提交給FDA的300種新藥申請中，只有163項包括性別特異性的訊息，而其中的11種藥物呈現藥理動力學相關的性別差異（> 40％）；儘管如此，沒有一個藥物標籤有標示出性別特異性的劑量指示。這是一般非專業特定訊息的少見例子之一。
- 迄今為止，尚未進行關於將性和性別特異性指示納入現行臨床指南的系統分析，這可能也是由於現有資料有限以及國家間的差異。
- 最後，制定性和性別特異性的指南過程可能必須以定義的標準為指導，且從業人員和臨床醫生應接受這一過程的培訓。這種培訓方法的實例已被Keuken和同事在荷蘭制訂出來。該課程的重點是將性和性別面向納入準則中，說明如何獲取相關信息以及如何描述並整合結果。
- 總體而言，生物醫學領域的性和性別差異知識正在迅速增加，性別分組的分析也更頻繁地進行。這部分與越來越多的女性研究員有關，然而，卻並沒有直接的關係。雖然這些訊息與臨床的實踐越來越靠近，但納入醫療指南和藥物劑量的建議仍然僅限於很少的例子。這個領域需要更多的關注。臨床實踐越來越受到國家或國際專家委員會制定的指導方針制約；如果關於性別差異的知識沒有被納入未來的指導方針中，那就仍然只會是單一臨床醫生的個人決定，這會導致潛在相關治療方案的保留與約束。這本教科書將大部分性別醫學的知識融合在一起，至少可以將每單一章節中的某些指標翻譯成臨床建議。