人類免疫缺乏病毒(HIV)感染之性別差異

Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS(eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 388-395

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人類免疫缺乏病毒(HIV)感染之性別差異

HIV Infection

Valerio Tozzi

National Institute for Infectious Diesases ‘Lazzaro Spallanzani,’ Rome, Italy

概要

目前全球有超過三千三百萬名愛滋病患，其中女性佔了52%。性別差異存在於傳染病學、臨床診療、接受治療的能力、對療程的反應等。生理差異、性別不平等、社會弱勢等問題造成婦女成為比較容易透過性交感染愛滋病的對象。抗反轉錄病毒藥物療法(antiretroviral regimen) 的選擇受到許多與性別有關的問題影響，如藥物代謝動力學(pharmacokinetics)、反效果、藥物的交互作用、可能導致畸型的風險等。因此對於正在研究預防與治療HIV的衛生政策制定者、健康照護者、研究者來說，將性別差異納入考量是必要的作法。                                                           Copyright©2012 Karger AG, Basel

 

Epidemiology 流行病學

• 目前全球有超過三千三百萬名愛滋病患，其中罹患HIV的女性從1991年的44%上升到2009年的52%。撒哈拉沙漠以南的非洲地區是全球感染率最高的地區，在那裡罹患HIV的病患中，婦女占了61%。在其他地區也出現婦女感染HIV的比例升高的情況，如加勒比海地區的53%、東歐與中亞的44%、拉丁美洲的36%、西歐與北美的28%。
• 在西元2001年到2009年之間，許多國家感染HIV的人數大幅降低了25%，其中也包括撒哈拉沙漠以南的非洲地區。這個情況代表預防措施產生正面影響，並且改變了傳染病的傳染路線。不過有些國家卻沒有出現下降的趨勢，值得注意的是沒有下降的7個國家中，有5個是在東歐與亞洲。
• p.389

Vulnerability to HIV Transmission and Risk of HIV Infection per Sexual Act HIV傳染的易感染性及每一性行為感染HIV的風險

• 女性的生理構造是她們比較容易透過性交感染HIV的原因。目前的數據一致指出男性將HIV傳染給女性的效率是女性傳染給男性的兩倍。這有可能是因為女性性器官的黏膜表面比較大的關係。
• HIV經由性行為的傳染性並不固定，一般經由陰道性行為的風險(不考慮其他風險因子)為04-0.08%。如果可能罹患HIV的性伴侶有生殖器潰瘍的話，女性被傳染HIV的機率就會增加。如果性伴侶是在感染HIV的初期或末期的話，女性被傳染的機率就可能超過0.1%。因此經由性交傳染HIV的機率會受到許多因素影響，或許這就是為什麼在許多背景下性行為是HIV擴散的主要途徑。除此之外，許多國家的女性容易感染HIV，除了因為生理構造不同之外，女性因為性別不平等或性暴力而無法向性伴侶提出發生性關係的同意也是原因之一。
• p.390

Sexual Minorities and Marginalized Groups 性弱勢與邊緣化團體

• 性弱勢團體，如LGBT，也會遇到許多健康不平等與弱勢問題，如，無法像一般人一樣獲得適當的治療與預防服務。這些被邊緣化的團體不只會面臨更高的健康風險，在公共衛生研究與臨床治療中也沒有被充分關注。

Clinical Consideration 臨床考量

HIV Disease in Untreated Patients 未經治療病人中的HIV疾病

• 研究發現血液病毒負荷量(plasma viral load)也會因為性別而產生差異。在血清轉換(seroconversion)之後，女性的血液病毒負荷量(plasma viral load)會降低並持續數年。研究顯示女性的HIV RNA比男性低，這有可能是受到雌二醇(estradiol)與/或黃體激素(progesterone)與愛滋病毒複製產生交互作用的結果。

HIV-Associated Morbidity HIV相關的疾病發生率

• 多數與HIV有關的疾病發生率並沒有男女的差異，不過還是有一些值得注意的性別差異。罹患愛滋病的女性比較容易出現腦部弓蟲症(cerebral toxoplasmosis)與單純皰疹病毒(herpes simplex virus ulcerations)。口部念珠菌疾病(oral candidiasis)比較常出現在女性病患身上，男性則比較容易出現oral hairy leukoplakia。與HIV有關的腫瘤疾病中，卡波西氏肉瘤(Kaposi’s sarcoma)在同性戀男性與雙性戀男性的女性性伴侶身上比較常見。在其他腫瘤疾病中，非何杰金氏淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma)、肝癌、肺癌、血液病變則比較常發生在男性HIV患者身上。
• p.391

Gender Considerations in Antiretroviral Treatment 抗反轉錄治療的性別考量

Access to Care in High-Income Countries and in Free-Access Health Care Settings

• 目前沒有發現女性與男性在接受雞尾酒療法/antiretroviral (ARV) therapy與照護的機會上有任何差異。不過在低收入國家中，女性的健康需求可能因為許多阻礙而受到限制。雖然經濟、文化與社會阻礙可能對男女兩性都產生影響，不過女性受到的影響總是比男性深。

Treatment Initiation 治療起始

• 男性與女性開始接受雞尾酒療法的標準相同。雞尾酒療法應該在病人出現感染HIV的症狀時，或沒有感染的症狀但是CD4受體降至200以下的時候開始。有關雞尾酒療法對女性HIV病患的建議會受到幾個原因影響，如藥物動力學的男女差異、副作用、交互作用、導致畸胎的潛在風險等。

Pharmacokinetics 藥物動力學

• 目前逐漸出現資料顯示雞尾酒療法的藥物代謝動力學中的性別差異。雞尾酒療法進行的方式受到許多因素影響，包括兩性的體重、體型、藥物吸收、藥物代謝差異，同時會根據男性與女性的藥物代謝動力差異來進行調整。
• 作者解釋雞尾酒療法的藥物動力學中造成男女差異的原因，以及女性服用核甘酸反轉錄酉每抑制劑(nucleoside reverse-transcriptase inhibitors/NRTIs)比較容易出現負面效果的原因。
• 在服用非核甘酸反轉錄酉每抑制劑(non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors; NNRTIs)的效果上，女性和男性也有差異。
• p.392
• 許多研究也發現女性對於蛋白酶抑制劑(protease inhibitors/PIs) [尤其是透過ritonavir(RTV)來進行]的藥物暴露比較高。這個現象代表性別差異存在於藥物的運作機制中。
• 從NRTI、NNRTI與PI的藥物動力學可以發現為何雞尾酒療法開始之後經常會出現毒性，以及為何女性的病毒量控制(virological suppression)的時間比較男性短。

Adverse Effects and Treatment Responses 副作用與治療反應

• 目前已經確定雞尾酒療法與代謝問題(高血脂/hyperlipidemia、糖尿病)、形態異常(脂肪萎縮/lipoatrophy、內臟脂肪囤積)與骨質疏鬆症的關聯。有些研究指出女性出現高血脂與糖尿病的機率較高，同時更年期之後的婦女也比較容易罹患骨質酥鬆症。不過同樣接受雞尾酒療法，女性的三酸甘油脂(triglyceride)比較不容易升高，女性也比較容易出現乳酸中毒(lactic acidosis)。Rush (可能是作者的筆誤，應該是rash—疹子)也是常見的副作用，研究發現疹子比較容易出現在服用NVP、EFV和其他藥物的女性身上。NVP可能會造成雞尾酒療法病人出現可能致命的肝臟毒性。
• 由於這些與藥物有關的副作用，長期數據顯示女性停止雞尾酒療法的機率比男性高。雖然女性的病毒量控制(virological suppression)時間比較短，但是雞尾酒療法的持久性、CD4回應、臨床結果卻沒有性別差異。
• p.393

Drug Interactions 藥物交互作用

• 部分雞尾酒藥物與其他藥物可能出現交互作用，多數雞尾酒療法會造成抑制或引發肝臟藥物代謝，其中以PIs與NNRIs藥物與其他藥物的交互作用最為嚴重。
• 希望避孕的HIV女性病患必須使用有效的避孕方式。不過有些雞尾酒療法藥物與避孕藥中的荷爾蒙有嚴重的交互作用，會增加或減少血液中的藥物含量。因此口服避孕藥的效果會大幅降低，使用DRV、FPV、LPV、SQV、EFV、NVP藥物的病人必須搭配其他避孕方式。
• 感染HIV的病患經常出現性功能障礙，如勃起障礙、性慾降低、射精問題等，這些狀況出現的比例從9%-74%。有些藥物如第五型磷酸二酯酵素抑制劑(phosphodiesterase-5 inhibitors)被用來治療勃起障礙。由於PIs藥物(抗病毒藥物的一種)的交互作用影響，使用第五型磷酸二酯酵素抑制劑應該降低劑量並仔細追蹤病患是否出現副作用。

Women with Childbearing Potential 具生育潛力的女性

• 全球感染HIV的婦女中，介於15-39歲的婦女比例非常高，這是生育潛力最高的時期。在懷孕時接受雞尾酒療法可以大幅降低母親將HIV病毒傳染給孩子的機率，多數經由生育直接將HIV傳染給孩子的原因，是因為母親不知道自己已經感染HIV。因此目前建議的解決方式為針對所有母親進行HIV與性病篩檢，要求感染HIV的女性進行雞尾酒療法、剖腹產、避免餵母乳等。這些方式可以將HIV經由母體直接傳染的機率降至1%。在動物實驗中發現EFV藥物會造成新生兒的神經管畸形，因此懷孕中或計畫懷孕的女性病患應該避免使用含有EFV的藥物。
• p.394

Research 研究

• 愛滋病出現的初期，多數的傳染與臨床研究都著重於男同性戀，這樣的性別歧視一直持續到現在。在評估新的治療方案或策略的臨床實驗中，女性還是沒有被重視。性別差異存在於NRTI、NNRTI、PI的藥物動力學與毒性中。我們需要更多深入研究雞尾酒療法在兩性間的差異，尤其是新的雞尾酒療法藥物與藥物分類，才能在進行療程時兼顧男性與女性的安全，並增加藥物的效果。

Prevention and Health Policy 預防和健康政策

• 目前全球每天約有七千人感染HIV，因此必須進行更有效的預防策略。預防策略應該以HIV檢測、使用保險套與行為矯正、性病教育、危險性行為後的處理為基礎。結合保險套的計畫(結合保險套教育與諮商服務、家庭計畫、愛滋病檢測、性病治療)是預防愛滋病傳播的重要方式，並且能夠藉由落實性教育與生育健康教育來保障女男的權力。
• 從全球觀點來看，每增加一個雞尾酒療法病人代表有四個人必須接受治療，因此必須在全球確實進行治療照護。只有當性別差異的需求被回應時，才能確實地落實照護與治療計畫。

Conclusion 結論

• 從全球傳染病的背景來看，性別在性交傳播風險、是否能接受HIV篩檢、是否能接受HIV的治療照護、雞尾酒療法與對雞尾酒療法的回應中都扮演非常重要的角色。在高收入國家裡，一般認為HIV感染是男性的疾病。不過從全球觀點來看，愛滋病並不是男性才會得的疾病。在感染率最高的低收入國家中，愛滋病主要的傳染途徑是透過性交。因此賦予女性掌控生命的權力是降低HIV傳播與兩性平權的重要關鍵。