Schenck-Gustafssin K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 457-463
慢性腎臟疾病之性別差異
Chronic Kidney Disease
Juan-Jesús Carreroa,b
aDivision of Renal Medicine, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska University Hospital Huddinge, and bCenter for Gender Medicine, Department of Medicine, Karolinska University Hospital Solina, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
概要
在腎臟醫學中，性別差異存在於慢性腎臟病(CKD)的流行病學、病情發展、預後中。在部分病例中，這些性別差異會與一般病人的普遍現象相反。這一章討論這些性別差異如傳統與新的風險因子造成的影響、開藥方式、對於療法的不同回應、荷爾蒙的影響，這些都會影響病情發展的傾向與發展，也會對慢性腎臟病的生物化學與病人的心理層面造成影響。這一章的目的在於呈現性別醫學在慢性腎臟病中的研究成果，並強調將性別醫學使用在臨床治療的好處，這個方式可以幫助醫生確定新的治療目標並改善目前的治療選擇。 Copyright©2012 Karger AG, Basel
Progression to End-Stage Renal Disease 進展到末期的腎臟疾病
- 許多腎臟疾病(renal disease)的進展率受到性別影響。一般來說，男性的進展率比女性來得高。特定的腎臟疾病如多囊性腎炎(polycystic kidney disease)、A型免疫球蛋白腎臟病(IgA nephropathy)、膜性腎小球腎臟炎(membranous glomerulopathy)、以及不知道病因的慢性腎臟病在女性身上的進展皆明顯比男性來得慢。目前的研究指出，如年齡、BMI、血糖(plasma glucose)等風險因子會加快男性患者進入末期腎臟病(ESRD/end-stage renal disease)的速度。
- p.458
- 動物與實驗研究指出腎臟病進展的兩種性別型態可能是因為體內的類固醇與特定腎臟細胞發生的交互作用所造成的結果。目前已知人體內的雌激素對於腎臟有抗纖維化與抗細胞死亡(antiapoptotic)的效果。另一方面，雄激素則有促進腎小管(tubuli)纖維化與造成細胞死亡的效果。雖然實驗證據顯示外源性雌激素可以幫助減緩ESRD的進展，不過臨床實驗的觀察卻有相反的結果：不論是服用口服避孕藥的年輕女性或接受荷爾蒙療法的中年婦女都出現尿液微白蛋白(microalbuminuria)增加或減少的狀況。
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Dialysis Therapies 透析療法
- 由於男性的ESRD(末期腎臟病)進展較快，因此每年開始接受洗腎的病人性別比例也以男性較高。開始接受洗腎的時候，男性的腎絲球過濾率(glomerular filtration rates)會比女性高。不過一旦開始接受洗腎之後，男性與女性的死亡進展速度是一樣的。和同時間開始洗腎的男性相比，年輕婦女(45歲以下)的死亡率比較高。雖然婦女罹患心血管的比例較低，但是其他疾病(如感染或癌症)死亡的比例比男性高。
- 上述的情況可以看出生物學中為了維持男女比例平衡的survival cancellation。因此我們可以推論女性在開始洗腎之後會面臨更危險的風險因子，才會造成最後男女的死亡速度相同。不過剛開始接受血液透析(incident dialysis)的男性病患罹患心血管疾病的比例較高，同時這些病患多為抽菸者，也比同樣在洗腎的女性容易出現左心室肥大(left-ventricular hypertrophy)、血管鈣化(cardiovascular calcification)等問題。儘管如此，洗腎男女的死亡速度並沒有任何差異。研究指出洗腎婦女比較容易罹患痛風(gout)，糖尿病(comorbid diabetes)造成婦女的死亡風險也比男性高。目前醫學界還不了解這些狀況背後的機制，不過醫療照護的性別差異可能是造成這個結果的原因。
- 另一個可能解釋性別生存差異的方式是發炎、肌肉質量與結果之間的關係。在發炎的情況下，接受洗腎的男性死亡的比例比女性高。肌肉耐力與肌肉質量對於女性的結果預測則較不利，洗腎婦女出現肌肉萎縮的情況比較普遍。出現厭食症的女性洗腎病患的發炎與營養狀況則比男性好。
Disturbances in the Hypothalamic-Pituitary-Gonadal Axis 下視丘-腦垂腺-腎上腺軸的干擾
- 腎臟也是潛在的內分泌器官，是調節內分泌功能的重要關鍵，也是荷爾蒙運作的重要對象。因此腎臟的主要功能與許多荷爾蒙的結合與運作有關，其中也包括在下視丘-腦垂腺-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis/HPA軸)中的內分泌。年輕的尿毒症(uremic)婦女會比平均進入更年期的年齡早5年進入更年期，已經進入更年期的洗腎婦女體內的雌激素(serum estrogen)含量則非常低。罹患性腺機能減退症(hypogonadism)的婦女則會出現睡眠障礙、沮喪、尿失禁的症狀，長期病患則會出現骨質酥鬆、認知功能受損、心血管疾病風險增加等問題。也有人認為前兆子癇是罹患ESRD的風險因子，這也是可能罹患腎衰竭的性別差異因子。持續無月經的年輕洗腎女性的骨質密度比月經正常的洗腎女性還低，骨吸收率則比較高。更年期洗腎婦女服用選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulator) raloxifene之後，骨質密度會增加，骨吸收率則會降低。
- p.461
- 罹患ESRD的男性特徵是缺乏睪固酮，這個情況出現在50%的男性洗腎病患身上。過去有許多關於尿毒睪固酮(uremic testosterone)的研究，卻缺乏對男性性功能障礙影響的研究。不過最近有些研究發現缺乏睪固酮也可能造成心血管疾病。許多研究也發現洗腎病患體內的內源性睪固酮缺乏與心血管疾病造成的死亡率增加有關，同時也有研究指出睪固酮含量過低可能造成男性ESRD病患的骨質問題、內皮活化(endothelial activation)、或抵抗促進紅血球生成的物質(erythropoiesis stimulating agents)。我們需要更多資料才能了解補充睪固酮或超生理方式(supraphysiologica)是否能降低心血管疾病的風險或改善病人的營養狀況。
Dialysis Therapy, Dialysis Adequacy, and the Patient’s Attitude towards the Disease 透析療法、足量透析和病人對此病的態度
- 兩性對於醫療或洗腎照護的不同回應可能是造成女性生存優勢消失的原因。這包括兩性在面對疾病時可能出現不同的態度，如配合洗腎療程、用藥、生活方式的限制等。不遵守這些規定會大幅提高洗腎病人的死亡率。有些報告指出一般認為女性洗腎病人遵守規定的機率比實際數字來得高。目前也有證據指出病人在面對壓力與處理疾病時的性別差異，洗腎婦女在回應生理症狀與生病狀態時感受到的壓力比男性高，因此洗腎婦女出現憂鬱與焦慮症狀的比例也比較高。另外，男性則傾向藉由抽菸、不規律或大量飲食、飲酒等逃避方式來應付生病的壓力。
- p.462
- 許多報告發現醫生在做出醫療決定時必須將病人的性別也列入考量。由於生理差異(如身高、體重、體表面積、總身體水分)，男性和女性對於藥物治療的反應不同。不過目前的藥物治療方式不分男女，醫生也很少從性別差異來考慮藥物的劑量(dosage)。同時女性接受動靜脈廔管手術(arteriovernous fistulas/AVF)的機率也比較低。有些報告指出AVF在婦女身上失敗的機率增加，這可能是婦女不願意接受手術的原因(不過同樣比例的報告則認為動靜脈廔管手術在男女身上的成功率相同)。傳統上認為婦女的血管比較小，這可能是腎臟科醫師不願意考慮對女性病人進行AVF手術的原因。不過使用duplex Doppler超音波檢查的結果是男女的血管直徑相同。女性的荷爾蒙、經血量、體內的鐵質消耗量都會影響婦女的血紅蛋白(hemoglobin)與血球比容值(hematocrit)，不過治療ESRD貧血的主要方式並沒有性別差異，因此過去的研究都指出女性出現紅血球生成素(EPO)抗性的比例比男性高。
- p.463
Conclusions 結論
- 目前有關男女慢性腎臟病患的生理與心理差異的研究並不受到重視。我們應該更重視病情發展、風險因子、開藥方式與病人態度的性別差異，才能真正幫助所有慢性腎臟病患並改善病人照護的情況。