泌尿道症候群、良性前列腺增生症和膀胱過動症

chenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 428-437

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下泌尿道症候群、良性前列腺增生症和膀胱過動症

Lower Urinary Tract Symptoms, Benign Prostatic Hyperplasia, and Overactive Bladder

Ralph Peeker

Department of Urology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden

摘要

隨著年齡增長，泌尿道症候群(urinary tract symptoms)成為普遍出現在男性身上的問題。過去將與泌尿道系統有關的症狀稱為前列腺疾病(prostatism)，並可能伴隨因為年齡增長而造成的攝護腺肥大(prostate enlargement)。這個名詞在20年前被LUTS (lower urinary tract symptoms)取代。泌尿道症候群除了阻塞症狀(obstructive symptom)之外，還包括尿失禁、頻尿、急尿、骨盆疼痛、與其他下泌尿道問題。這一章概括性地討論可能嚴重影響中年與老年男性生活的醫療問題。                    Copyright©2012 Karger AG, Basel

 Terminology 醫學術語

• 過去與下泌尿道有關的症狀經常被稱為前列腺疾病(prostatism)，這是因為過去認為這些症狀是因為年齡增長造成的前列腺肥大(或者又稱為良性攝護腺肥大/BPH)導致的結果。不到20年之前，醫學界用LUTS來取代前列腺疾病這個名詞。LUTS包括阻塞症狀(obstructive symptom)、尿失禁、頻尿、急尿、骨盆疼痛、膀胱感覺延遲與其他下泌尿道問題。BPH則是組織學的診斷，不一定是指腺體增大。雖然透過肛門指診（digital rectal examination）或超音波可以確定攝護腺肥大的狀況，但是這並不代表病人會出現泌尿道症狀。不過LUTS雖然和BPH不同，但是LUTS的出現代表可能伴隨發生BPH。醫學界的臨床診療經驗發現LUTS/BPH對於病人的生活品質有重大的影響。
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Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms 下泌尿道症候群的盛行率

• LUTS和BPH在荷蘭男性身上是非常普遍的現象(約占不到10%的人口)。45-49歲之間出現這個現象的人口會逐漸增加3%，80歲的男性則有24%有LUTS或BPH的問題。最近針對瑞典男性的研究也發現約有30%的國際攝護腺症狀評分指數(IPSS)為8分以上，超過15分以上的人數也非常驚人(正常指數為七以下)。罹患LUTS的男性中，有超過三分之一的人表示生活品質受到嚴重的影響。
• 一項最近針對兩千名40-70歲之間男性進行的傳染病學調查顯示，有36%的國際攝護腺症狀評分指數超過8分，但是只有14%的男性表示自己沒有任何症狀。12%年紀最大的男性出現嚴重的症狀，不過後來的調查也發現許多較年輕的男性也會出現LUTS的症狀。令人驚訝的是出現嚴重症狀的男性中只有一半的人尋求醫療協助。

Etiology and Pathogenesis behind Benign Prostatic Hyperplasia 良性前列腺增生症背後的發病機制

• 有關BPH的發展情況的研究並無法令人感到滿意，但是目前確定的是閹人並不會出現攝護腺肥大的情況。因此我們可以推測雄激素的增加是年齡增長造成攝護腺肥大的原因。一篇最近發表的研究指出攝護腺的體積(prostate volume)與葡萄糖化的雄激素代謝物(glucoronized androgen metabolites)中的血清含量(serum levels)有密切的關係。除了雄激素之外，遺傳也扮演重要的角色。如果病人的父親或兄弟曾患有攝護腺肥大的問題，那麼病人接受手術的可能性就非常高。
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• 最近有人提出攝護腺肥大可能是代謝症狀的一種，並且有研究發現胰島素含量、雌激素與攝護腺的大小有關。研究證明荷爾蒙含量可能造成代謝症狀與BPH，BPH則與一些代謝症狀造成的問題有關，如第二型糖尿病、動脈粥狀硬化、高血壓、肥胖、血脂異常、高尿酸血症(hyperuricemia)、ALAT指數偏高、BMI增加、高胰島素血症(hyperinsulinemia)等。這代表BPH是代謝症候群的一部分，因此也屬於富貴病(disease of affluence)的一種。也有研究發現胰島素可能造成攝護腺增長，低劑量的維他命D也被視為影響腺體增生的原因之一。

Parameters of Progression 疾病進展的參數

• 這個段落介紹BPH發展的過程，其中包括幾個層面，如症狀的發展、腺體成長的狀況、尿流量受阻等。BPH發展到最後階段的併發症如尿滯留、尿道感染、膀胱結石、上泌尿道的影響都是重要的症狀。
• 出現尿滯留的情況之後，約有一半的男性會接受攝護腺手術，這些病患出現尿滯留復發或必須接受攝護腺肥大手術的風險比出現急性尿滯留病患的風險小很多。我們也發現罹患LUTS的男性出現尿滯留與罹患攝護腺肥大的風險比一般男性高。一項大型的美國人口研究(Olmstead County Study)發現，罹患攝護腺肥大(hyperplasia)的男性因為尿道問題而尋求醫療協助的人數為一般男性的四倍。PLESS (Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study)使用藥物治療與安慰劑的比較來進行研究，在接受安慰劑的男性中(超過1000人)出現攝護腺持續成長的情況，而且攝護腺越大，成長的機率就更高，攝護腺特異抗原(PSA)越高的男性，攝護腺的成長越快。
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Diagnostics of Lower Urinary Tract Symptoms and Benign Prostatic Hyperplasia下泌尿道症候群和良性前列腺增生症的診斷

• 在介紹病人的症狀之前，必須先進行嚴格的病史調查，其中包括病人症狀的性質、程度、持續的時間等，同時也必須了解病人目前的用藥情況、疾病、病史與曾接受過的手術，並且進行攝護腺觸診 (prostate palpation)來觀察攝護腺的大小與堅硬程度。這些主要的初級身體檢查也可能決定病人是否需要針對症狀接受進一步的檢查。家庭醫生與泌尿科專家檢查的程度不同。多數情況下初級醫療診所提供的檢查就已經足夠。更深入的檢查則包括排尿情況、排尿時間、評估症狀等。
• 實驗室的檢測應該受到限制，並且應該在一開始只限於肌酸酐（creatinine）、PSA、尿液的檢測與殘尿量。在排除癌症的可能性之後，才能確定有可能是攝護腺造成尿液阻塞並與病人討論治療選擇。在這個階段就可以進行藥物治療。如果要進行不可逆轉的治療，就必須進行更深入的檢查，如用超音波確定攝護腺的大小，並使用壓力尿流檢測確定尿道受到阻塞，這些檢測都需要專家才能進行。

Treatment of Benign Prostatic Enlargement 良性前列腺增生症的治療

• 1990年初，第一個縮小攝護腺的藥物finasteride (Proscar®)出現。[作者解釋finasteride (Proscar®)的藥物動力學與運作機制。] 幾年前，dutasteride (Avodart®)上市。[作者解釋dutasteride (Avodart®)的藥物動力學與運作機制。] 雖然這些藥物要服用3-6個月的時間才有效果，不過能讓許多病人感覺到明顯的症狀消失。病人感覺到排尿明顯改善、藥物的副作用也非常小。不過有些病人會出現性慾減退與性功能障礙等問題。
• 這些藥物都受到仔細研究，finasteride (Proscar®)的研究則包括數萬個病人，結果顯示病人未來出現尿滯留與接受BPH手術的機率降低。
• 另一個BPH的藥物治療是a-受體阻滯劑(a-adrenoreceptor blockade)。 全世界最普遍的a-受體阻滯劑為tamsulosin。a-受體阻滯劑最大的優點就是能快速發生作用，只要幾個禮拜就能出現效果。不過這個藥物無法縮小攝護腺，10%的病人曾出現副作用如暈眩、想吐、頭疼等。

Minimally Invasive Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia 良性前列腺增生症的微創治療

• 微創治療方式(minimally invasive methods)到目前為止已經存在了20年。有些方式一直持續發展並成為標準治療方式。其中經尿道微波熱療(transurethral microwave thermotherapy, TUMT)不需要全身或脊椎麻醉。
• 微創治療的副作用非常小，多數因為年紀而出現攝護腺肥大的病人比較願意接受這個治療方式。TUMT的缺點是病人在術後使用導尿管的時間比較長，因此比經尿道前列腺切除術(transurethral resection of the prostate, TURP)容易出現感染的問題。

Surgical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia 良性前列腺增生症的手術治療

• 治療BPH最普遍的方式是經尿道前列腺切除術(transurethral resection of the prostate, TURP)。手術的結果通常都很好，如果攝護腺體很小的話，可以進行經尿道攝護腺切開術(transurethral incision of the prostate, TUIP)。雖然必須住院並插導尿管一週，不過病人對這種手術的結果都很滿意。
• BPH的手術治療結果非常卓越，BPH造成的併發症如重複出現的尿滯留、尿道感染、攝護腺腫大造成的血尿、膀胱結石、或對上尿道的影響都是需要進行手術的指標，而不應該使用藥物治療。手術治療的副作用包括出血、血栓、或對心血管的影響。不過身體健康的病人很少出現嚴重的併發症，老年人則可能發生嚴重的合併症，腎臟功能受損的病人也面臨較高的風險。這些手術可能造成的副作用為逆行射精，不過一般來說這個問題並不會造成太大的影響，因為多數病人都已經過了建立家庭的年紀，不過還是必須注意病人因此感到沮喪的心理問題，因此在手術前告知病患可能出現逆行射精的風險非常重要。

Are All Lower Urinary Tract Symptoms Induced by Prostate Enlargement? 所有的下泌尿道症候群都是由前列腺肥大所造成嗎？

• 我們必須注意LUTS與尿道阻塞或攝護腺肥大不同。這是醫學界廢除前列腺疾病(prostatism)這個用語的原因。目前醫學界普遍使用LUTS這個詞，另一個造成LUTS的原因則是膀胱過動。

Overactive Bladder 膀胱過動症

• 膀胱過動是一種臨床診斷，出現的症狀可能有許多種。病人可能因為頻尿與急尿而感到困擾。急尿造成的問題比頻尿更大，因為病人會反應時間太短而無法及時到達廁所。頻尿跟急尿都是判斷膀胱過動的症狀。
• 在瑞典有數十萬男性受到膀胱過動症所困擾，許多病人去求診，醫生卻只告訴他們這些症狀不會造成惡性疾病。不過這些細微的問題卻可能造成病人的社交障礙。約有35%的病人可能有濕性膀胱過動症的問題，在比較年輕的年齡層中，女性比較容易出現這個症狀，超過75歲之後則以男性居多。
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• 造成膀胱過動的原因有很多種，有時候可能只是尿量增加，與膀胱過動無關。使用尿量檢測可以確定病人每次排放的尿量。膀胱變化也可能導致膀胱過動症，如感染或非感染性的膀胱炎。
• 大多數的膀胱過動都與膀胱本身的問題無關，而是因為缺乏神經控制。在許多病例中，可以發現膀胱失能明顯是神經問題造成的結果。如病人曾經中風或腦部受過嚴重的損傷。另一種導致神經性膀胱功能異常的原因是脊髓受損，這通常是因為脊髓受傷或出現病變，如急性横貫性脊髓炎(transverse myelitis)或癌症。神經性膀胱功能異常也可能是先天性的問題，如脊髓膜膨出(myelomeningocele)或其他脊髓問題。
• 因此醫生不需要透過膀胱鏡或膀胱內壓檢查來確診，但是可以在進行初步檢查之後開始治療。除非病人接受手術或藥物治療沒有效果，才需要進一步接受膀胱內壓檢查。如果病人出現其他狀況，如血尿，則需要接受膀胱鏡檢察來排除膀胱癌的可能性。

Treatment of Overactive Bladder 膀胱過動症的治療

• 理論上有許多藥物能夠解決急尿或急迫性尿失禁，許多以動物實驗為主的藥物非常令人期待，不過到目前為止，抗乙醯膽鹼類(anticholinergics)還是臨床治療的唯一藥物。
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• 這些藥物可以讓膀胱放鬆、減少膀胱收縮的幅度、增加膀胱的運作功能，並改善病患的症狀。目前市面上有許多抗膽鹼能藥物可以治療膀胱過動症。
• 藥物奧昔布寧(oxybutynin)對於治療膀胱過動非常有效，但是由於副作用太強，因此這個藥物的臨床使用非常有限。一種解決方式是將oxybutynin hydrochloride溶液直接注射到膀胱，經由透皮貼布的治療也能減少副作用產生。
• 得舒妥(Tolterodine Tartrate)和oxybutynin hydrochloride的效果類似，副作用卻少很多。在某些領域中Tolterodine目前是最普遍被用來治療膀胱過動的抗膽鹼能藥物。最近出現一種新的膠囊配方，只要一天服用一次即可，這個配方也增加藥效並降低口渴的副作用。
• 近年來新藥開始上市，如solifenacin和darifenacin。這些藥物的目的是在保持膀胱穩定的同時減少副作用產生。不過我們還需要進行臨床實驗才能確定這些藥物是否能在實際診療時發生同樣的效果。最近註冊的抗膽鹼能藥物是fesoterodine，這個配方與其他抗膽鹼能藥物有些不同。
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• 膀胱內注射治療(intravesical injection treatment): 肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin)是目前最有潛力的毒素。近年來針對將肉毒桿菌透過肌肉注射打入逼尿肌的研究出現很好的結果，可以有效治療神經性膀胱失能所造成的尿失禁。不過這個治療的效果並非永久性，病人必須在4-6個月之後再次接受注射。
• 膀胱過動電療法是一種可以被用來治療神經性膀胱功能障礙的電療方式。這個方式沒有侵入性，也沒有明顯的副作用，病人的接受度超過70%。不過治療的效果差異很大。一項最近的研究中發現剛接受過治療的病人效果最好，三個月之後則只有幾個病人對自己的排尿狀況感到滿意。
• 另一個治療神經性膀胱功能障礙的方式為直接調整骶神經末梢 (scaral nerve ends)。這個方式已經被證明對75%以上的病人有效，使用這個方式來治療老年病患的可能性也已經被證明。對於那些傳統療法無法發生效果的病人，可能必須採用大型重新建構的手術，如腸膀胱成形術(enterocystoplasty)或尿流改道(urinary diversion)手術。