Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsy DS(eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 438-445
女性的性功能障礙
Sexual Dysfunction in Women
Katarina Öberg
Center for Andrology and Sexual Medicine, Department of Medicine, Karolinska University Hospital Huddinge, Karolinska Institutet, Sweden
摘要
性功能障礙在男女身上都非常普遍，這個問題不只造成性慾無法滿足，也影響病人的生活品質。為了進行更有系統的研究，性醫學應該有更明確的定義與命名。學者提議重新定義婦女的性功能障礙，區分生理與心理因素，並辨別婦女進行性行為的誘因。性功能障礙在婦女身上非常普遍，約占40-60%的比例。發生在婦女身上的性功能障礙經常與性伴侶的功能障礙有關，許多性功能障礙也與健康風險有關。Copyright©2012 Karger AG, Basel
- 過去數十年中，性功能障礙在科學界成為廣泛討論的話題，媒體也開始關注這個議題。心理療法與過去十年內上市的藥物是影響科學界開始關注性功能障礙的主要原因，學者也發現明確分類並深入研究性功能障礙的必要性。目前學界仍無法確定形成性功能障礙的原因到底是生物學、心理學、還是社會或文化因素。有些人認為性功能障礙是某些疾病的症狀，不過也有人認為這是受到文化與性行為背景的影響所造成的結果。有些人批評婦女的性功能障礙被醫療化，認為醫學分類與診斷系統將「正常的性功能」矮化為病理學現象。
- 醫學界治療男性與女性性功能障礙的方式不同，這個現象反映醫學界過度強調男性性慾的醫療層面，在治療婦女的時候則過度強調心理問題。許多人開始質疑將性功能障礙視為單純的病理或心理現象的作法。在臨床實踐與科學領域中，性功能是受到生物心理社會問題與人際交往影響，因此從單一方式來了解性功能是有問題的方式。
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Sexual Dysfunctions 性功能失常
- 目前性醫學中最常見的性功能障礙定義是出自1992年的世界衛生組織診斷手冊與1999年的美國精神醫學學會(American Association of Psychiatry)。在2000年的時候，一個有關發展女性性功能障礙的國際共識小組提議重新將女性性功能障礙分類並建立新的診斷系統。不過在深入討論之後，小組成員還是對新的修正感到不滿。主要的批評在於學界過度相信性回應的階段與性渴望(如性幻想)是引發性行為的主要原因。
- 傳統上認為勃起就是性器官的反應，這個看法也受到質疑。因此學界也開始討論性器官的反應是否為線性發展，學者認為婦女在目前關係中的性經驗通常是受到其他背景因素而非性渴望的影響而展開。一個女性的性渴望(sexual desire)是回應式而非「內在」式或在性興奮(sexual arousal)後才出現。從性無感 (sexual neutrality)到性興奮與持續性經驗的動機來自女性想強化自己與伴侶的感情距離，如接近對方、建立連結、容忍、承諾與愛情的想法。
- 圖一列出女性性功能障礙的定義，這些定義並沒有將不同的生物心理社會因素與性功能障礙的背景病因分開，因此醫生應該探討性功能障礙的名詞：(1)性功能障礙的背景病因：如一個人出現多種性功能障礙，或是婦女與性伴侶同時發生性功能障礙。(2)性功能障礙的持續，如普遍性(發生在各種情況)或因情況不同而產生(因為背景因素而惡化的)性功能障礙。(3)先天或後天出現的性功能障礙。(4)分辨因為性功能障礙而產生的沮喪程度與其他原因造成的沮喪和憂鬱。
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Sexual Interest and Desire 性興趣和性渴望
- 在人的一生中，性興趣(sexual interest)和性渴望(sexual desire)會不斷改變，女性的性興趣(sexual interest)和性渴望(sexual desire)降低的比例普遍比男性低，不過男性在晚年出現性興趣(sexual interest)和性渴望(sexual desire)障礙的比例較高。女性求助醫學幫助的比例也比較普遍。在圖一列出的性功能障礙分類中，性興趣(sexual interest)和性渴望(sexual desire)被放在同一個定義下，不過它們通常是指兩個不同的概念。性興趣(sexual interest)是指認知/動機/情緒的概念，性渴望(sexual desire)則是指基本的心理與生理慾望。因此一個人可能出現性興趣(sexual interest)的障礙，但是她的性渴望(sexual desire)並沒有問題。要注意的是 性慾(libido的)意義比較接近性渴望，因此不應該被用來指性興趣。
Sexual Arousal Dysfunction 性興奮功能障礙
- 根據研究指出，性興奮功能障礙 (sexual arousal dysfunction)可以分成三類，性器官反應/出現勃起、陰道潤滑、外陰腫脹，這些問題的出現與婦女本身的感覺無關。性器官勃起代表性器官的反應，主觀的勃起則是指個人因為各種形式的性刺激而感到性興奮或性愉悅。「複合式性器官與主觀勃起障礙」是最常見的問題，我們必須注意複合式或性器官勃起障礙會發生在婦女身上的原因有可能是缺乏內分泌或神經受損。
Persistent Genital Arousal Disorder 持續性性興奮症候群
- 另一種性功能障礙是指持續性性興奮症候群，這是指自發性與不被期待的性器官勃起(刺痛感、顫動、興奮感)，這些情況發生在一個沒有性興趣與性渴望的婦女身上，並可能造成病人感到沮喪。性高潮也只能稍微解決這個問題。目前有關持續性性興奮的醫學紀錄非常少，通常只出現在案例報告中。許多病例都無法找出這個症狀的原因，不過許多婦女在停止服用選擇性血清素再吸收抑制劑的抗憂鬱藥物之後出現這個問題。其他可能造成持續性勃起的原因有周邊神經與血管變化、性器官的問題、心理因素，或綜合以上原因等。
- 在性學文獻與性醫學研究中，許多學者嘗試定義「性高潮」並遇到許多問題，這是因為個人主觀感受與客觀的性高潮定義之間的差距。
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- 許多學者也開始關注婦女的陰道、陰蒂或複合式高潮，不過事實上並沒有任何方式可以解釋造成婦女高潮的原因。不過可以確定的是婦女可以透過不同的感官機制達到高潮。最重要的兩種方式為刺激外陰部，尤其是陰蒂、周圍的皮膚與黏膜區域，以及內部的感官刺激如骨盆內與陰道壁等。在一項傳染病學的研究中，婦女被問到她們如何定義自己達到高潮，結果發現多數婦女曾有過陰蒂高潮。臨床治療也發現如果一個婦女可以透過手動刺激來達到高潮，但是無法在性交中達到高潮的話，就不屬於性功能障礙的範疇，除非她因此感到沮喪。另外，主要的性高潮功能障礙(相對於「次要的」)則是指從來沒有經歷高潮的婦女(包括手淫)。
Dyspareunia and Vaginismus 性交疼痛與陰道痙攣
- 傳統上將性交疼痛(dyspareunia)與陰道痙攣(Vaginismus)定義為兩種不同的情況。陰道痙攣是指在婦女表示願意發生性關係的情況下，骨盆底部出現非自發性的抽搐或收縮而造成插入困難。生理異常必須被排除在這個範疇之外。性交疼痛是指女性在性交時出現外在的性器官疼痛。在出現性交疼痛與陰道痙攣的婦女中，較常被反應的問題有：骨盆部位的肌肉緊張、觸碰性器官時的疼痛、對性交疼痛的恐懼、避免性行為的傾向。
Prevalence of Sexual Dysfunctions 性更功能障礙的盛行率
- 由於定義與測量性功能障礙的方式不同，如採樣方式、年齡範圍、時間長度等，因此我們很難判斷性功能障礙在其他國家普及的程度。幾個研究者(在使用不同定義的情況下)發現女性發生性功能障礙的情況為45-50%，有時甚至高達60%。
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- 在一些流行病學研究中，性興趣功能障礙更為普遍(32-56%)。在瑞典的18-65歲婦女中，偶爾出現性興趣障礙的機率高達89%，因為性興趣障礙而感到沮喪的人數為15%。一項使用同樣方式來研究挪威婦女的調查，顯示約有97%的婦女曾出現性興趣障礙，對此感到沮喪的婦女則有34%。對丹麥婦女進行的研究則顯示，性渴望出現的頻率隨著年齡增加而減少。年齡也會影響陰道乾燥而造成的性功能障礙。研究發現從來沒有經歷過高潮的瑞典婦女的年齡層偏低(18-24歲)，約佔8%。很可惜我們無法取得有關性厭惡的普遍性調查，雖然在臨床診療中這個問題發生在婦女身上的情況比男性更普遍。
Concurrences in Sexual Dysfunction 同時發生的性功能障礙
- 性功能障礙不分男女，也可能同時在兩個性伴侶身上發生。在一項針對瑞典人(18-74歲)的研究中發現婦女的性功能障礙之間有很緊密的關係。出現性興趣障礙的婦女中，有三分之一的人也出現陰道潤滑障礙(26%)與高潮障礙(37%)。超過一半有高潮障礙的婦女(22%)也會出現性興趣障礙，陰道乾燥的婦女有三分之一也會出現性興趣障礙。其他瑞典婦女面臨的社會心理因素(包括健康因素)中，性伴侶的性功能障礙是最讓婦女感到沮喪的性功能障礙。
Risk Factors 風險因子
- 目前並沒有決定性的研究證明年齡是造成性功能障礙的原因，而且許多年紀很大的男女還是會有性行為。造成性功能障礙的原因非常多，這裡只簡要的介紹這些原因。與伴侶有關的原因才是造成性功能障礙的主要原因，婚姻問題經常伴隨性興趣、勃起與高潮障礙出現，女性在一段關係中超過三年以上就會出現性興趣降低的情況。性渴望與興趣會隨著年齡增長而減少。目前醫學界的共識是婦女在更年期開始出現陰道乾燥的狀況。有些研究認為年齡會造成高潮障礙，但是有些研究卻提出相反的結果。教育程度較低與第一代移民也可能出現性功能障礙。其他健康問題如糖尿病、泌尿道問題也可能造成性功能障礙。研究發現高血壓等心血管疾病造成陰道乾燥或高潮障礙。可能造成勃起障礙、陰道乾燥、高潮障礙、性交疼痛與陰道痙攣的心理因素則有沮喪、憂鬱、焦慮與壓力等。