男性的性功能障礙

Schenck-Gustafsson K, Decola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp446-456

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男性的性功能障礙

Sexual Dysfunction in Men

Jacques Buvat

Centre d’Etude et de Traitement de la Pathologie de l’Appareil Reproducteur et de la Psychosomatique (CETPARP), Lille, France

 

摘要

性功能障礙(SDs)在男性中非常普遍，並且對他們的生活品質造成嚴重的影響。在許多性功能障礙的案例中，生理與心理因素互相影響。心理因素對於性功能障礙的反應造成性功能障礙惡化，最後形成惡性循環。造成勃起功能障礙(ED)的原因有很多，這可能是動脈粥狀硬化(atherosclerosis)的第一個徵兆，或是心血管問題的預兆。勃起功能障礙也可能是性腺功能低下症 (hypogonadism)和高泌乳素血症 (hyperprolactinemia)的前兆。在治療性功能障礙的病人時，處理心血管風險與併發症是非常重要的步驟。性腺功能低下症 (hypogonadism)需要使用睪酮(testosterone)療法。口服第5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5-Is)既安全又有效，因此是第一個治療選擇。如果溫和的療法無效的話，就需要進行局部或手術治療。終生早發性射精(premature ejaculation)可能是因為基因影響，有些基因的多態性(polymorphism)會影響神經控制射精的途徑。藥物使用、內分泌或尿道問題也可能造成早發性射精(PE)。心理因素也出現在許多案例中，不過沒有證據證明心理治療的效果。藥物仿單標示外使用(off-label)選擇性血清回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)、必利勁(Dapoxetine)和局部麻醉都是有效而安全的療法。複合式療法可能是未來的趨勢。目前沒有任何治療其他男性性功能障礙的對症療法(symptomatic treatment)，如性慾減退(hypoactive sexual desire)、射精障礙(delayed ejaculation)、其他高潮障礙、性交疼痛等比較少出現的問題。            Copyright©2012 Karger AG, Basel

• 性交障礙為兩性普遍出現的問題，不論原因或結果都和性伴侶雙方有關。根據有效的流行病學資料指出，20-30%的男性與40-45%的女性曾出現一種性功能障礙。一般來說，不論是男性或女性，隨著年齡增加，性功能障礙出現的情況會更普遍。
• 性功能障礙並不會造成生命威脅，但是勃起障礙與許多嚴重的疾病有關，如心血管疾病(CVD)、性腺功能低下症 (hypogonadism)、腦下垂體瘤(pituitary tumor)，同時也是重大心血管問題的預兆。許多出現性功能障礙的男性也可能會不孕。性功能障礙對男女雙方的生活品質都有嚴重的影響，也會影響他們的性伴侶。男性的性功能障礙(尤其是勃起障礙與早發性射精)會造成男性或他們的性伴侶感到沮喪。擁有性功能障礙的男性自尊心較低，也比沒有性功能障礙的男性缺乏自信。許多病患表示自己對於性刺激感到焦慮。男性病患與他們的性伴侶都表示出現人際交往困難以及生活品質受到影響等問題。
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• 即使如此，會尋求醫療協助的男女還是非常少(在法國不到40%，在其他國家則介於20-22%之間，這項調查是針對40-80歲的男女進行)。其他調查則顯示擁有慢性疾病的男性不會主動告知醫生自己有性功能障礙，不過當他們被問到這個問題時，卻表示希望能接受治療。這些病患很願意和醫生討論自己的性功能問題，不過他們希望醫生能主動提起。這種積極的態度並不普遍。在前面提到的歐洲調查中，只有10%的男女曾被醫生問到有關性功能障礙的問題，不過46%的男性和38%的婦女認為醫生應該慣例性的詢問病人的性功能。禁忌、困窘、害怕他人的眼光或被拒絕都是阻礙性功能治療的原因。
• 另一個男女性功能障礙的共同特性是受到生物、心理、與人際關係的影響。維持性因素(maintaining factors)源自性功能障礙的復發，並且會使其惡化或無法治癒。維持性因素(maintaining factors)包括性交焦慮、因為闖入型意念（intrusive thought）而無法集中精神、避免性交或與人建立親密關係、失去自信等。維持性因素會讓偶發性的性交問題因為惡性循環而變成慢性的性功能障礙。

Erectile Dysfunction 勃起障礙

• 勃起障礙(ED)是主要發生在男性身上的性功能障礙，勃起障礙是指持續性或偶發性的勃起問題，並造成患者至少三個月以上無法進行性行為。

Epidemiology 流行病學

• 勃起障礙的普遍性與年齡有關。在40歲以前發生的機率為1-10%，40歲-50歲的機率為2-15%，60歲的機率為20-40%，70-80歲的機率為50-100%。勃起障礙常與低性慾與/或早發性/延遲射精有關，也可能與伴侶的性功能障礙有關。
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Pathophysiology 病態生理學

• 在大多數的案例中，勃起障礙是因為多重因素引起，如醫源性(iatrogenic)、血管、內分泌、神經性與/或心理因素等。血管與心理因素是最普遍的原因，內分泌問題次之。

Vascular Factors 血管因素

• 了解勃起障礙與心血管疾病(CVD)的關係非常重要，在1985年Virag就發現動脈疾病對勃起障礙的影響。這是因為勃起障礙與心血管疾病(尤其是冠狀動脈疾病/CAD)有相同的風險因子，如抽菸、缺乏運動、腹部肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、代謝症候群等。除此之外，罹患冠狀動脈疾病的男性中，有50-70%也有勃起障礙。20%出現勃起障礙的男性身上也有出現早期冠狀動脈疾病的徵兆。勃起障礙與冠狀動脈疾病有緊密的關係，這是因為兩者都是內皮細胞功能失調造成的結果，並且會導致血流受限。
• 一開始勃起障礙被視為冠狀動脈疾病、糖尿病、高血壓、血脂異常等問題的次要併發症。但是過去十年的研究顯示勃起障礙比冠狀動脈疾病與其他心血管問題更早出現在患者身上。Montorsi的研究團隊認為勃起障礙可能是心血管問題的預兆，他發現在300個罹患心肌梗塞的男性中，有49%曾有勃起障礙，在其中三分之二的病患中，勃起障礙比冠狀動脈疾病的症狀更早出現。與健康的男性相比，出現勃起障礙的男性罹患心血管疾病與冠狀動脈疾病的風險非常高。在勃起障礙、第一個冠狀動脈疾病的徵兆、心血管疾病之間的時間間隔為二到三年與三到五年。利用勃起障礙來預測冠狀動脈疾病的準確度隨著患者的年齡增加而減少，在50歲以下的病患身上最為準確。另外，勃起障礙與罹患腦血管疾病、腦血管問題、下肢動脈炎(lower limb arteritis)的風險也已經被確定。
• 勃起障礙是內皮細胞功能失調(endothelial dysfunction)與動脈硬化(atherosclerosis)的早期徵兆，也是罹患隱性冠狀動脈疾病(occult CVD)的風險因子。一些研究指出勃起障礙也是冠狀動脈疾病的預兆，因為勃起障礙會在冠狀動脈疾病出現的3-7年之前發生，因此在這段期間患者可以藉由改善生活方式或降低危險因子來避免後續的病情發生。這個理由應該可以說服70歲以下的男性進行勃起障礙篩檢(因為男性很少在就醫時提到自己的勃起障礙)。所有罹患勃起障礙的男性都應該接受完整的醫療評估，包括調查血管風險因子，罹患冠狀動脈疾病的高危險群病患應該接受心臟壓力測試或選擇性接受電腦斷層掃描(computed tomography)、冠狀動脈電腦造影(coronary angiography)，這是為了進行預防冠狀動脈疾病發生所做的檢查。目前並沒有發現女性的性功能障礙與冠狀動脈疾病有任何關聯。
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Hormonal Factors 荷爾蒙因素

• 勃起障礙也可能代表性腺機能減退(hypogonadism)和高泌乳素血症(hyperprolactinemia)。睪酮(testosterone)是維持陰莖結構與功能完整的必要物質，睪酮可以調節一氧化氮(nitric oxide-)環磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate/cGMP）的路徑，這是開始與維持勃起的必要條件。磷酸二酯酶第5型抑制劑(PDE5)則是負責結束勃起的必要物質。在一項針對3369個男性進行的調查中，勃起障礙、性渴望降低、早晨無法勃起是三個用來辨識晚發性性腺機能減退的主要症狀。因此我們建議在勃起障礙發生的時候先測量病患血液中總睪固酮濃度。體內的睪固酮濃度過低也是女性性功能障礙發生的原因之一，尤其是性慾減退(hypoactive sexual desire disorder, HSD)，不過最近的研究還無法證實這個說法。
• 睪固酮療法可以持續恢復罕見於年輕病人身上的勃起障礙與性腺機能減退。這個療法在因為勃起障礙而診斷出性腺機能減退的年長病人身上比較沒有效果。這是因為造成年輕病人出現勃起障礙的原因只有性腺功能減退，但是造成年長病人(50歲以上)出現勃起障礙的原因可能有很多，性腺功能減退只是其中之一。
• 勃起障礙與性慾減退(hypoactive sexual desire disorder/HSD)可能是罕見於男性的高泌乳素血症(hyperprolactinemia)的唯一症狀，這可能是垂體腺瘤(pituitary adenoma)所造成的問題，也可能是藥物引起的結果。如果病患的血清泌乳素(serum prolactin level)超過35 ng/ml，則必須接受腦部核磁共振成像(magnetic resonance imaging)。在一半的案例中，高泌乳素含量與性腺機能減退(hypogonadism)有關，但是高泌乳素血症對於性功能障礙也有直接影響。降低泌乳素(prolactin)的藥物是治療的選擇之一，因為這些藥物可以有效恢復性功能與睪固酮含量，這些藥物比睪固酮藥物更有效，並且有可能幫助縮小垂體腺瘤。高泌乳素血症也可能影響婦女的性功能，不過這個症狀在女性身上比較容易被發現。
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Neurological Factors 神經系統因素

• 雖然造成勃起障礙的神經病變不像心血管疾病與內分泌問題一樣容易被發現，不過勃起障礙是中央神經(中風、柏金森症)、脊椎神經(多發性硬化症、脊椎傷害)、周邊神經(糖尿病、骨盆血管與腫瘤手術)的病變。除了糖尿病患或醫源性神經病變併發的血管傷害之外，PDE5-Is治療神經病變造成的勃起障礙效果都非常好。

Psychological and Interpersonal Factors 心理與人際因素

• 大多數勃起障礙都與心理和人際因素有關，它們不是引發勃起障礙的原因，就是讓這個情況持續或惡化、造成惡性循環的原因。有時候勃起障礙也與憂鬱有關。在一些勃起障礙的案例中，憂鬱是造成勃起障礙的原因，並且可能造成性慾減退(HSD)。在多數情況中，心理與人際問題不會影響PDE5-I療法的效果，但是可能造成病人的伴侶接受這個療法的意願降低，或是造成陰莖過於僵硬而無法進行令人滿意的性行為。心理治療、行為療法、伴侶療法(couple therapy)或將這些療程搭配PDE5-I療法或許可以解決這個問題。

Treatment 治療

• 勃起障礙的目的是恢復令患者滿意的性生活，而不只是僵硬的陰莖勃起。療法的選擇受到個人、文化、宗教、經濟因素影響。不論是哪種療法都必須搭配病患與性伴侶的衛教和心理諮商。
• 處理血管問題與併發症是治療的第一步。通常醫生的目標是停止冠狀動脈疾病與勃起障礙的惡化：改變生活方式(戒菸、減肥、增加運動)、調整抗糖尿病藥物與降血脂藥物，如果勃起障礙可能是因為藥物而引發，就必須改變藥物劑量或搭配用藥、治療荷爾蒙變化造成的問題。
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• 第二步是醫學治療。在這之前必須確定心血管問題已經被治療，並且不會受到性行為影響而惡化。患者可能必須先取得心臟病專科醫師的評估，確定是否患有心臟病與心血管疾病。口服藥物是第一線治療方式。服用有機硝酸鹽(organic nitrates)的病人與硝酸鹽供體(nitrate donors)絕對不能服用PDE5-Is。除此之外，這類藥物並不會對心臟造成嚴重傷害。PDE5-Is的療效視病人的血管問題而定，不過一般來說70%以上的病人都可以感覺到藥物的效果，對於糖尿病患與接受骨盆腫瘤手術的病患的效果最低。PDE5-Is在治療性腺機能減退的勃起障礙病人的效果比較低，必須搭配睪固酮療法進行。
• 無法接受口服療法病人則必須接受局部治療。治療方式包括陰莖海綿體局部注射治療(intracavernosal injection)、尿道內療法(intraurethral therapy)、真空收縮儀器療法(vacuum constriction device therapy)等。最後的選擇是手術植入人工陰莖，這是高度侵入性而不可逆的方式，因此除非上述療法都沒有用，否則不應該建議病人選擇這個方式。

Hypoactive Sexual Desire 性欲減退

Definition and Epidemiology 定義與流行病學

• 性慾減退的定義為減少或缺乏性興趣或性渴望、沒有性幻想或缺乏回應的慾望。性慾減退發生在40-80歲的全球男性身上的比例為8-25%，60歲以後出現性慾減退的比例會大幅增加。女性出現性慾減退的比例比較高──為17-55%，並且不受年齡影響。

Pathophysiology 病態生理學

• 生理學上的性慾減退與年齡有關。性慾減退的主要病因為荷爾蒙變化[性腺機能減退(hypogonadism)、高泌乳素血症(hyperprolactinemia)]、藥物引發[心理藥物、主要抗精神藥物與抗憂鬱藥物，尤其是選擇性血清素再攝取抑製劑(selective serotonin reuptake inhibitors)、用來治療攝護腺癌的抗男性荷爾蒙(antiandrogen)、spironolactone(安達通)、5-alpha還原酶抑制劑(5-alpha reductase inhibitor)]、心理問題(憂鬱、關係衝突、其他與性功能有關的衝突、其他普遍性的問題等)。
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Treatment 治療

• 目前沒有症狀藥物療法可以有效地促進性慾。因此並須治療造成性慾減退的病因。如用睪固酮來治療性腺機能減退，用多巴胺作用劑(Dopamine agonists)治療高泌乳素血症，改變藥物劑量與搭配用藥來減少性慾減退的發生，進行抗憂鬱療法並搭配藥物來降低醫源性造成的性功能障礙、心理治療、行為與伴侶療法等。

 

Premature Ejaculation 早發性射精

Definition and Epidemiology 定義和流行病學

• 根據國際性醫學協會(International Society for Sexual Medicine, ISSM)的專家小組依照第一手證據所做出的最新定義，終生的早發性射精是指幾乎或總是在一分鐘之內射精，或是在(幾乎)所有的陰道插入時都無法延遲射精，並造成負面的個人經驗如沮喪、困擾、挫折、與/或避免親密的性關係。這個專家小組指出目前還沒有足夠的證據提出後天早發性射精的定義，不過這個小組認為他們提出的終生早發性射精的定應也可以用來定義後天早發性射精。
• 根據病人自己的報告，早發性射精被形容為最普遍的性功能障礙，多數研究指出30%的男性曾抱怨過早射精。一直到70-80歲之前，早發性射精的普遍性並沒有明顯地受到年齡影響。許多女性也會抱怨自己的性伴侶有早發性射精。一項針對美國40歲以上男性的研究指出1000人中約有24人有早發性射精，不過根據幾篇觀察研究，如果引用ISSM的定義的話，早發性射精的比例就會降低到1-3%。30-50%的早發性射精病患也會有勃起障礙。

Pathophysiology 病態生理學

• 目前醫學界對於早發性洩精的病理生理學所知甚少，這可能是多重原因造成的問題，並且可能與病人的生理與心理問題有關。心理問題可能是次要原因，但是會使早發性射精的情況惡化或持續。
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Pharmacological Factors 藥理因素

• 停用鴉片類藥物(opioid drug)之後可能會出現短暫的早發性射精，中樞性鴉片藥物(centrally acting opioid)、曲馬多(tramadol)會延遲有早發性射精問題的男性的射精時間。

Genetic Factors 基因因素

• 根據家庭研究，尤其是雙胞胎研究發現，終生性早發性射精可能是因為控制射精的抑制性血清素(inhibitory serotoninergic)路徑受損。候選基因關聯研究(candidate gene study)也支持這個研究結果。

Endocrine and Metabolic Factors 內分泌或代謝因素

• 罹患甲狀腺機能亢進(hyperthyroid)的男性中約有50-70%會有早發性射精。在甲狀腺機能恢復正常之後，病患出現早發性射精的機率就會大幅下降。不過在一個針對620個早發性射精病患的研究中卻沒有發現任何罹患甲狀腺機能亢進的案例。這代表甲狀腺機能亢進只會造成後天的早發性射精。另一方面，三個土耳其研究發現早發性射精的男性體內有較高含量的肥胖荷爾蒙(leptin)。不過目前並沒有發現肥胖與早發性射精的持續關聯。

Urological Factors 泌尿因素

• 擁有較短的繫帶(frenula)被認為是造成早發性射精的原因。目前並沒有證據支持這個說法。慢性前列腺炎與慢性骨盆疼痛症候群也被視為可能造成早發性射精。兩個非盲性研究指出四周的抗微生物劑療法(antimicrobial therapy)可以短期地治療早發性射精。不過到目前為止並沒有證據可以支持細菌性前列腺炎與早發性射精的關聯。

Psychological and Relational Factors 心理和關係上的因素

• 目前發現早發性射精與焦慮、社交恐懼、敘情障礙(alexithymia)有關。早發性射精的病人的心理負擔很大，這個情況和勃起障礙的病人相同。在許多病例中，心理社會問題可能是早發性射精造成的結果而非導致早發性射精的原因。不過心理因素可能造成早發性射精惡化或持續發生。
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Treatment 治療

• Althof (2010年)的研究提供完整的早發性射精療法與建議。

Pharmacological Treatment 藥學治療

• 以下列出三種治療早發性射精的藥物，這些藥物都被證明有效並且不會對人體造成危害，不過停藥之後症狀就會復發。

(a) Dapoxetine (必利勁)：一種速效的SSRI藥物，半衰期很短，主要被用於需求治療(on demand treatment)，目前唯一被允許用來治療早發性射精的藥物。Dapoxetine可以延長三倍的陰道內射精持續時間 (a short intravaginal ejaculation latency time, IELT)，其對於終生與後天早發性射精的療效與安全性都相同。

(b) 每天進行藥物仿單標示外使用(off-label)抗憂鬱症藥物SSRIs與可必安(clomipramine)也是治療早發性洩精的方式，proxetine的療效最強。這些藥物只有微弱而短暫的副作用。

(c) 藥膏或凝膠狀的表面麻醉劑(topical anesthetics)[利多卡因(lidocaine)或/和prilocaine]也可以治療早發性射精。目前發現這個方式可以增加六倍的陰道內射精持續時間 (a short intravaginal ejaculation latency time/IELT)，對於病人與性伴侶的副作用也很小。

Psychological/Behavioral and Educational Interventions 心理/行為與教育的介入

• 醫學界發明許多介入方式如「停止─再刺激」(stop-start)行為療法、擠壓法(Squeeze technique)。目前無法確定這個療法的有效性。有些追蹤研究指出這個方式會在短期與長期使用時出現復發狀況。

Combined Pharmacological and Psychological Therapy 結合藥物與心理療法

• 結合藥物與心理療法似乎比較合理，也比單獨使用藥物治療來的好。這個方式可能成為未來治療早發性射精的標準療法。

 

Delayed Ejaculation and Other Orgasmic Dysfunctions 延遲射精和其他高潮障礙

Definition and Epidemiology 定義和流行病學

• DE (延遲射精或無法射精)是指性交中不被期望的延遲射精。延遲射精是男性高潮障礙中最普遍的問題，六個研究指出有延遲射精問題的男性約佔1-10%。其他高潮障礙如無法射精(anejaculation)是最嚴重的DE形式。作者認為應該將無法射精稱為性高潮障礙(anorgasmia)，以幫助分辨逆行射精(retrograde ejaculation)與無射精高潮(dry ejaculation)──這兩種性功能障礙的症狀是陰莖變小之後還持續高潮。男性出現這類高潮障礙的機率比女性還高。
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Pathophysiology and Treatment 病態生理學和治療

• 有關DE和anorgasmia的病態生理學研究很有限。心理因素(宗教信仰、自慰傾向、焦慮感)與生物學因素(醫源性因素，尤其是抗憂鬱藥物與手術對骨盆神經系統的傷害、脊椎傷害、其他神經疾病、性腺功能低下症、年齡造成的陰莖感覺消退(penile hypoesthesia)都可能造成性功能障礙。藥物治療只限於造成逆行射精與無法射精(anejaculation)的神經疾病。心理行為介入療法則試圖增加勃起、重新訓練自慰技巧、並減輕射精焦慮。

Dyspareunia or Sexual Pain Disorder 性交疼痛

• 性交疼痛(dyspareunia)是指在性行為時出現持續或復發的陰莖疼痛，男性出現的比例比女性少。造成性交疼痛的原因有很多，最常見的原因有佩羅尼氏病(Peyronie disease)(陰莖在勃起時感到疼痛)，在插入陰道時感到疼痛的原因可能是繫帶過短、包莖(phimosis)、輕度包莖(paraphimosis)、龜頭炎(balanitis)，在射精時感到疼痛則可能是因為前列腺疾病所造成。治療方式視病因而定。