Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 190-205
冠狀動脈心臟病之性別差異
Coronary Heart Disease
Karin Schenck-Gustafsson
Center for Gender Medicine, Cardiac Unit, Department of Medicine, Karolinska University Hospital Solna, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
對兩性來說，心血管疾病(cardiovascular disease，以下簡稱CVD)都是最常見的致死原因。且此疾病的確存在著性別差異：此差異會出現在流行病學、病理生理學、診斷、治療反應、預後及兩性所處之社會文化背景之中。因為女性通常晚年時才會罹患CVD，這讓她們很可能同時出現其他併發症（像是糖尿病及高血壓）。女性的動脈（像是冠狀動脈）較為狹窄，所以她們較容易出現急性冠狀動脈症狀，比方說正常的冠狀動脈卻出現心肌梗塞(myocardial infarction, MI)。因為患病女性不一定都會出現典型的心肌梗塞症狀，所以她們通常又較晚就醫。對兩性來說，預防CVD是相當重要的，而往往10位CVD死亡患者中，就有6位的死亡是可預防的。因此，所有醫療人員和女性病患，都應該清楚知道並認識CVD。醫療專業人員應該盡力推廣有關女性CVD的知識。本文旨在向讀者介紹，性別差異在CVD中的重要性，以及在治療兩性的心臟疾病時該注意哪些事項。
CVD包含了冠狀動脈心臟病(coronary heart disease，以下簡稱CHD)和中風。CHD包括了ST上升型心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)、急性冠狀動脈症狀(acute coronary syndrome, ACS)及穩定型心絞痛(stable angina pectoris)。本文主要探討CHD中的性別考量。
傳統上，CVD被視為是一種男性疾病，但它其實也奪走不少女性的生命。通常，我們探討女性健康時，會將焦點放在與性及生殖力相關的健康層面上。但在非洲以外的許多國家中，CVD卻是最常造成女性死亡的原因，且其常見程度還遠超過癌症、HIV/AIDS、瘧疾、結核病等加總。另外，世界心臟聯盟(world heart federation)認為，不論在開發中國家還是已開發國家，CVD都是最常被女性所忽略的嚴重疾病。中低收入國家中的醫師和女性又更容易忽略此疾病，因為多數醫療資源都投入在女性的感染性疾病及生殖力疾病上。另一項驚人的數據是，10位CVD女性死亡者中，就有6位的死亡是可預防的。所以，很重要的是，我們應提高普羅大眾及健康照護者對於CVD的性別覺知，因為在心肌梗塞和ACS之傳統風險因素中確實存在著性別差異。不幸的是，兩項來自歐洲及美國的綜合型研究都顯示，目前有關女性心臟病治療的證據仍未盡齊全而有待加強。
流行病學
從1770年開始，瑞典女性就較男性來得長壽，但自從2007年以來，此差距已有縮小的趨勢，且這樣的趨勢也廣泛見於其他國家中。另一方面，和其他國家一樣，CVD也是瑞典最常見的死亡原因。每年全世界超過860萬名女性死於CVD，幾乎與每年CVD男性死亡人數相同。在美國及多數北歐、南歐、西歐國家中，死於CVD的兩性人數在逐漸下滑。但在中歐及東歐國家，此死亡率卻是持平甚至攀升的。CVD死亡率在停經前女性族群中沒有任何變化。在歐洲，女性死於缺血性心臟病的比率為23%，男性則為21%。相對地，歐洲女性的乳癌死亡率則只有3%。女性的CVD發病年齡較晚，約比男性晚上10年才發病，也因此CVD女性患者很可能同時罹患其他併發症（像是糖尿病及高血壓）。對於男性較早出現心肌梗塞的解釋是，他們年輕時較易暴露在風險因素之中。至於女性的風險因素，則包含了多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome)、更年期提早發生、姙娠糖尿病(gestational diabetes)、高血壓及子癎前症病史(history of preeclampsia)。
臨床考量
風險因素
當考量CVD的臨床面向時，就需要探討其風險因素。我們特別應該探討女性的風險因素，因為她們並不總會出現典型的臨床症狀，所以將風險因素納入評估就變得相當重要。降低罹患CVD的風險因素包括了飲食（像是酒精攝取）、身體活動程度、菸草使用等。與這些風險因素相關的其他併發症則包含了血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖及壓力。
飲食及酒精攝取。對男性和女姓來說，膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，以下簡稱LDL膽固醇)無疑會增加心臟風險，高風險族群應盡量減少其膽固醇。許多研究都已指出，LDL膽固醇與心臟風險增加密切相關。證據顯示，地中海式飲食(以大量蔬果為主)能有助於總膽固醇、LDL膽固醇、血壓、心肌梗塞的控制。在二級預防的里昂心臟研究(Lyon Heart Disease)中，我們將600位男性及女性受試者隨機分配到地中海飲食組及控制組中，歷經27個月的觀察後，我們發現CVD患病率及死亡率都出現明顯的性別差異，且地中海飲食組的CVD死亡率較低。有助於預防CVD的背後機制眾多，而除了飲食之外，我們也應將其他生活型態變化（像是運動甚至冥想）納入考量。至於酒精對CVD的影響，普遍認為其對兩性產生之正面效應是相同的，不過目前僅少數性別分析對此進行了有關的研究。雖然適量的酒精攝取可以產生保護效果，但過量攝取卻會造成危害。每日攝取中低量的酒精成分能保護心臟和肝臟，相反地過量飲酒則會對心臟和肝臟造成危害。所以，對於曾罹患心肌梗塞者，我們沒有理由建議其停止適量飲酒。同樣地，我們也不應該為了預防缺血性心臟病及心肌梗塞，建議不喝酒的人開始飲酒。對於女性的中低量酒精攝取，我們的建議是標準杯1杯，而男性則是標準杯2杯，因為女性代謝酒精的速度較慢，所以只能攝取一半的份量。
身體活動。在運動的代謝效果上，女性的身體反應會與男性的有所不同。為了繁殖，女性身體先天就有維持熱量的需求，所以許多女性（甚至有些男性也是如此）在運動後，其想進食的慾望會增加。一份源自2009年的研究觀察到，過重的男性和女性在跑步機上進行運動後，可能會立即將燃燒的熱量補充回來，但他／她們也可能不會這麼做。運動之後，男性調節能量的荷爾蒙或胃口都沒有出現任何變化。然而，女性血液中的acylated ghrelin濃度會增加，而其血液中的胰島素濃度則會降低，她們的身體會引導她們將失去的熱量補充回來，這樣的結果也符合前述看法，意即女性身體較傾向於維持身體熱量。在一項大型前瞻性觀察研究中，我們發現過重（甚至肥胖）的男性和女性，他／她們出現心肌梗塞和中風的風險機率高出了4.7倍。關於運動降低CVD風險的總體成效，我們發現男性的成效較女性來得好，其中進行同樣的運動訓練後，女性的高密度脂蛋白(high-density lipoprotein)會略為增加，且其體重降低的效果也較不明顯。不過，護士健康研究另外指出了兩個重要的面向：快走所帶來的好處其實和劇烈運動相同，且如果靜態的女性在晚年變得較動態，她們所獲得的好處會與那些一生都很動態的女性相同。不論男性或女性，我們會建議每天進行至少30分鐘的快走。
菸草使用。毫無疑問地，抽菸會導致CVD，且其對女性的影響比對男性來得大。我們目前仍不清楚，這樣的差異究竟是兩性先天生理不同所造成，還是兩性不同的抽菸模式所造成。
在一份針對超過120,000位健康護士所做的研究中，我們發現每天抽4-5根菸會讓心臟病風險增加2倍，若是每天抽20根菸則會讓風險增加為6倍。在哥本哈哥城市心臟研究(Copenhagen City Heart Study)中，我們發現抽菸會對女性造成較大的危害。男性抽菸者人數已大為降低，這是公眾健康中的一大成就，但同樣的情況卻沒出現在女性抽菸者中。而吸菸現象在年輕女性中又特別普遍，這也增加了她們晚年罹患心血管疾病的風險。根據預估，持續暴露在二手菸之中會讓CVD風險增加大約25%。心血管病例控制研究(INTERHEART case-controlled study)預估，在西歐國家中約有29%的心臟病發作都是抽菸造成的，且抽菸者及曾抽菸者的風險約莫是從不抽菸者的2倍。普遍認為，戒菸對女性來說是比較困難的，而這可能是因為她們擔心會因此變胖。抽菸會降低女性的內源性雌激素量，而這會導致更年期提早發生，進而導致CVD。因為兩性擁有不同的循環生理構造，所以同樣的菸草劑量卻會對女性造成較大的危害。
高血壓。一份針對100萬位成人（年齡介於40-69歲之間）所進行的前瞻性資料綜合分析發現，對男性和女性來說，只要增加20 mm Hg 收縮壓或10 mm Hg舒張壓，其CHD死亡發生率就會增加為2倍。與收縮壓超過135 mm Hg的女性相比，收縮壓超過185 mm Hg的女性罹患中風和缺血性心臟病之機率會增加為3倍。高血壓的預防、檢測、評估和治療全國聯合委員會報告(The Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)建議，應讓高血壓病患的血壓維持在140/90 mm Hg，並讓罹患糖尿病及高心血管風險族群的血壓維持在130/80 mm Hg。
糖尿病。心血管疾病是致死成因，特別對第二型糖尿病患者更是如此。罹患糖尿病的女性，其併發CVD的風險會高出男性患者3-5倍之多。心血管研究(INTERHEART Study)預估，在西歐國家中，約有15%的心臟病發是糖尿病造成的，而在中東歐國家，則有9%的心臟病發是糖尿病造成的。在護士健康研究(Nurses’ Health Study)中，我們發現罹患糖尿病的女性會比健康女性更容易死於冠狀動脈疾病（死亡率高出了8.7倍），且那些曾有過缺血性心臟病史的女性也更容易罹患冠狀動脈疾病（相關風險係數為25.8）。在哥本哈根城市心臟研究中，我們針對7,198位女性進行長達20年的追蹤研究，結果發現與健康女性相比，糖尿病女性患者罹患心肌梗塞的相關風險係數是1.5-4.5。此外，與同年齡的糖尿病男性患者相比，糖尿病女性患者會較早罹患CVD。目前，我們尚不知道造成此現象的原因。美國國家膽固醇教育計畫之成人治療小組(Adult Treatment Panel III of the US National Cholesterol Education Project)已將糖尿病患者的粥狀硬化心血管疾病(atherosclerotic disease)之嚴重度及發作頻率視為CHD相關疾病。
肥胖。全球來看，約有30%的女性過重，男性過重比例則為40%；女性肥胖比例為27%，而男性肥胖比例則為24%。護士健康研究中的結果指出，相較於纖細的女性，體重最重的女性更容易罹患CVD（罹病風險高出了3倍）。許多證據都指向了脂肪分布。我們建議，理想的身體質量指數為18.5-24.9，且女性的理想腰圍是小於82cm，男性的理想腰圍則是小於98cm。
壓力。長期以來，社會大眾都會將心理社會壓力及急性壓力與心肌梗塞或中風聯想在一起。此外，隨著越來越多的女性因為極度壓力引發心臟衰竭（俗稱的心碎症候群或Tako-tsubo症候群）而到醫院就診，社會中也越來越常見「他／她因心碎（broken heart）而死」的說法。不像其他CVD風險因素，心理社會變數通常較難進行定義與評估。
儘管如此，我們發現心理社會因素中有許多面向都是與心肌梗塞風險有關。這類心理社會因素包含了工作及家庭中的壓力、負面的人生事件、缺乏控制、薄弱的社群網絡、低社經地位及憂鬱症，且它們都會影響缺血性心臟病風險及其預後。許多研究都顯示，壓力與CVD互為正相關。對於女性來說，家庭壓力（像是婚姻壓力）被認為會增加其罹患缺血性心臟病的風險。在心血管研究中，我們發現相較於健康的控制組受試者，罹患心肌梗塞患者較容易深受工作及家庭上的壓力困擾。憂鬱症是一種心理社會壓力，而罹患過心肌梗塞的女性往往又較男性來得容易出現憂鬱症狀。此外，憂鬱症女性也較男性來得容易罹患缺血性心臟病。總的來說，壓力可能會引發缺血性心臟病，甚至（透過動脈粥樣硬化、內皮細胞機能、纖維蛋白溶解和凝血、發炎等）加劇疾病惡化程度。
症狀
心肌梗塞和急性冠狀動脈症候群(acute coronary syndrome, ACS)
典型的心肌梗塞症狀包含了胸膛中央出現長達20分鐘的壓迫感、灼熱感、擠壓感；有時候是單臂、雙臂、肩頸、下巴、胃和背部會出現不適感，甚至出現喘不過氣、疲憊感、冒冷汗、噁心及疲弱等症狀。其中，胸部中央疼痛是最常見的症狀。不論病患如何試圖減輕此症狀（像是深吸一口氣、吸入新鮮空氣、喝點東西或改變身體姿勢等），他們的胸腔仍會持續疼痛。男性和女性擁有相同的心肌梗塞症狀，不過每5位患病女性中就有1位會出現不同的疾病症狀。女性患者不會出現胸腔疼痛，她們反而會出現喘不過氣、上背部／下巴／頸部疼痛、流感症狀、疲勞或衰弱、焦慮感、胃口不好和不適感。因為前述症狀都很常見，所以診斷女性是否罹患心肌梗塞時，仍應根據其是否出現其他心血管風險因素為準。密西根大學急性冠狀動脈症候群研究（調查了1,940位患者後）發現，男性患者更容易出現胸腔疼痛、左臂疼痛、發汗等症狀。儘管女性患者較容易出現噁心的症狀，但兩性同樣都會出現呼吸困難的現象（意即此現象中並沒有性別差異）。前項研究也指出，隨著年齡增加，兩性的胸腔疼痛症狀也會逐漸減緩。胸腔疼痛症狀較常出現在男性患者身上，而女性患者則較常出現下巴疼痛、頸部疼痛、背部疼痛及嘔吐等症狀。在一份綜合型分析中，我們發現在預測女性是否罹患ACS時，典型胸腔疼痛是最有力的預測指標，不過女性通常較男性來得容易出現其他症狀，女性更容易出現背部疼痛、下巴疼痛、噁心嘔吐、呼吸困難、消化不良、心悸。在同時控制患者年齡、醫療紀錄及其心肌梗塞特徵的研究中，我們發現男性患者明顯較少出現背部疼痛、下巴疼痛及噁心等症狀。一項2010年的瑞典研究發現，女性患者較男性患者來得容易出現胸腔疼痛及其他症狀（像是暈眩、背部疼痛、心跳過速）。根據美國一項2012年的心肌梗塞研究，我們發現41%的女性患者不會出現胸腔疼痛症狀，但她們在醫院的死亡率卻比男性來得高。
心絞痛(angina pectoris)
典型的心絞痛發作會出現（生理或心理引起之）胸腔疼痛，且此疼痛僅會持續幾分鐘，並會在患者休息後突然消失。根據診斷，如果患者服用nitroglycerin，其疼痛會立即或在數分鐘內消失。女性患者的胸腔疼痛又與男性患者的不同，她們的穩定型心絞痛通常是由心理壓力（而非生理壓力）所引起的；同樣地，她們通常又是在休息（而非身體活動）時發作。
延遲就醫
在急性心肌梗塞患者中，女性患者通常較男性患者來得晚就醫。有些研究指出，早在罹患ACS之前，多數女性都會出現前驅症狀(prodromal symptoms)，像是不尋常的疲勞感、睡眠障礙、喘不過氣等症狀。其中，只有1/3女性會出現胸腔不適感，而她們最常出現的急性症狀包含了喘不過氣、衰弱及疲勞，而這些症狀可能比CVD風險因素來得重要。女性患者延遲就醫的情況又比男性來得明顯。不過，根據瑞典心臟研究的最新數據，此現象已獲得改善。
鑑別診斷
對男性和女性來說，最常見的ACS鑑別診斷包含了脊椎問題(spinal problems)、胃部疼痛(gastric pain)、食道疼痛(esophageal pain)、肺部疾病(lung disease)、心包炎(pericarditis)及其他感染。
診斷考量
風險因素評估模型
評估風險時，應考量脂蛋白(lipoprotein)量、C-反應蛋白(C-reactive protein)量、A類澱粉蛋白(amyloid A)量、高半胱氨酸(homocysteine)量、白細胞介素-6(interleukin-6)量、細胞間粘連分子-1(intercellular adhesion molecule-1)量及社經地位等。歐洲是採用系統式冠狀動脈風險評估量表(Systematic Coronary Risk Evaluation system)來評量CVD風險。儘管此量表已經比先前的模型來得先進，但仍有一定侷限性：其僅涵蓋到65歲族群，且並未將女性比男性來得晚罹患CVD此一現象納入考量。此外，雖然前述準則是根據傳統風險因素而制定的，但罹患心血管疾病的女性身上並不總是會出現此類傳統風險因素；同樣地，暴露於此類傳統風險因素中的女性也不一定就會罹患心血管疾病。過去40年以來，儘管越來越多證據顯示出其中存在性別差異，但我們仍採用了相同的風險因素來計算兩性的患病風險。2007年，Ridker at al建議使用Reynold score system來評估女性的患病風險。Reynold score system是出自一份長達10年的CVD資料，該份資料追蹤了25,558位年齡超過45歲以上的女性。此份（在臨床上遭到簡化的）模型包含了年齡、收縮壓、（糖尿病中的）糖化血紅蛋白、抽菸、總膽固醇及HDL膽固醇、C-反應蛋白之高敏感度、雙親60歲前的心肌梗塞病史。此評分系統將40-50%的中度風險女性重新分類成高風險女性或低風險女性。普遍認為，在預測女性是否罹患CVD上，此評分系統會比傳統工具來得精準。
相較於男性患者，罹患心肌梗塞、ACS、心絞痛的女性患者會出現較低程度的頸動脈粥樣硬化及狹窄現象，她們的微血管(microvasculature)和內皮功能(endothelial function)會出現更多的干擾現象，且她們的動脈也更容易發生痙攣現象。不過，女性的troponin和其他缺血性標記(ischemic markers)都擁有較少程度的酶洩露(enzyme leakage)。因此，我們要問的是，女性罹患心肌梗塞或ACS是否經常發生漏診現象。無預兆性心肌梗塞包含了很長一段時間之後才診斷出的梗塞，且病人不是早已出現症狀卻沒就醫，就是病人身上完全沒出現症狀，此類確診通常是透過心電圖(electrocardiogram，ECG)中是否出現Q波（象徵著病人曾出現過梗塞）來判定，或是透過磁共振(magnetic resonance)或正子造影(positron emission tomography)來顯示病人是否曾出現過陳舊性梗塞(old infarct)。鹿特丹一項研究指出，在心肌梗塞女性患者中，約有20-30%是罹患無預兆性心肌梗塞。女性健康倡議(Women’s Health Initiative)針對38,000位健康女性進行ECG分析研究後發現，她們身上偵測出相當高程度的Q波，而這也意味著陳舊性心肌梗塞(old myocardial infarction)是一種前所未知的心肌損害跡象。
運動壓力測試
透過腳踏車或跑步機進行運動壓力測試時，我們發現有關的測試結果在女性身上比較不值得信賴，尤其若此測驗是關乎象徵局部缺血的ST depression(ST depression indicating ischemia)時，情況更是如此。女性在運動時可能會同時出現「病理性」ST depression和「正常的」冠狀動脈造影(coronary angiography)，而這可能是因為ECG基線更頻繁地出現了repolarization abnormalities，或是因為雌激素出現了digitalis-like effect。在心電圖上，Digitalis會引發ST depression。對於年輕女性來說，比起ST depression的程度，ECG基線的脈搏與血壓以及最大運動量都更能精準地預測局部性缺血。在斯德哥爾摩女性管狀動脈風險研究(Stockholm Female Coronary Risk Study)中，我們發現不論女性是否罹患三血管病變(3-vessel disease)或是擁有正常的冠狀動脈造影，她們運動時都會出現相同程度的心絞痛症狀。運動測試是相當便宜且方便的一種測試方式，我們可以將其用來偵測女性是否患病，但須注意的是此測試確實存在著一些缺點。
放射線壓力測試(nuclear stress testing)
對男性和女性來說，Tallium scintigraphy測試或其他同位素測試都比運動測試來得精準。因此，若對胸腔疼痛的女性進行普通的scintigraphy檢測，就能輕易排除其罹患缺血性心臟疾病的可能性。可想見的是，調查實驗室的品質相當優良，且也會注意到女性因為左心室狹小而產生的膺象，或是她們的乳房組織出現軟組織衰減。美國心臟協會(American Heart Association)的一項綜合分析認為，狹窄症的診斷似乎較無性別之分，不過那些罹患糖尿病、代謝症候群、多囊性卵巢症候群的女性特別需要進行有關之檢測。
冠狀動脈造影(coronary angiography)
女性的冠狀動脈通常較小，但缺血性心臟疾病的冠狀動脈造影卻顯示，在冠狀動脈狹小症(coronary stenosis)及粥樣硬化盛行率上，女性的盛行率卻較男性來得低。針對胸腔疼痛女性所進行的冠狀動脈造影並不能確保她們沒有罹患缺血性心臟疾病。另外，她們也可能出現內皮功能失調，而此失調可能是由無法控制的高血壓、血管痙攣、微血管紊亂所造成的。近期，在瑞典一項包含了12,000份冠狀動脈造影的臨床胸腔疼痛評估中，我們發現相較於男性的造影結果，所有女性（不分年齡）的造影結果有很高比例都屬於正常發現，尤其60歲以下女性的造影結果中，更有高達80%屬於正常造影。
此意味著，我們診斷女性胸腔疼痛的工具仍有待改善。近來，女性缺血性症候群評估研究(Women’s Ischemic Syndrome Evaluation studies)已對此問題進行回顧探討和詳細說明。總的來說，不論是針對慢性或急性冠狀動脈疾病，女性都較少進行冠狀動脈造影。而這樣的現象究竟是好是壞，目前仍有待評估，尤其最新證據又顯示，就算女性的冠狀動脈沒有出現狹小現象，她們仍可能罹患缺血性心臟疾病。
治療選項
準則
關於性別面向的準則正逐漸浮現，像是美國心臟協會所發布的女性CVD防治準則，以及澳洲ACS準則等。不過到目前為止，多數臨床準則都還沒包含性別面向的資訊。
高脂血症。瑞典國家準則建議，一級預防之目標為總膽固醇低於5 mmol/l，二級預防之目標為總膽固醇低於4.5 mmol/l；LDL之建議目標則為低於2.2 mmol/l。英國CHD國家服務框架(National Service Framework for CHD)建議，一級防護和二級防護之目標皆為總膽固醇低於5 mmol/l，LDL之建議目標則是低於2 mmol/l。美國準則甚至建議，理想之總膽固醇應低於4 mmol/l，且從二級防護的角度來看，理想之LDL應低於1.8 mmol/l。在流行病學研究中，我們發現與男性相比，低HDL量對女性較具影響。目前，有一些臨床試驗正在進行中，而此類試驗主要是針對一些會讓HDL增加的藥物。我們發現，包含金奈米粒子的新型synthetic HDL能永久地結合膽固醇。此款synthetic HDL外觀與HDL極為相似，且其表面組成也極為相似。對女性來說，每當HDL增加1%，相關風險就會降低3-5%；但對男性來說，其有關風險則僅會降低2%。高血脂症是女性罹患冠狀動脈疾病的風險因素，但其是否會對男性造成一樣的風險，目前仍眾說紛紜。
在針對眾多女性的兩項二級防護試驗中，我們發現降脂治療(lipid-lowering therapy)帶給女性較多的好處。在心臟保護試驗之simvastatin arm中，我們發現各成因之死亡率都明顯降低了，心血管疾病案例也降低了24%。
治療血脂異常(dyslipidemia)的方式包含了飲食改善、大量運動及藥物治療(多半以statin藥物為主)。早期對於此類藥劑安全性的擔憂（特別是乳房癌），已證實是無害的。其他藥劑包括bile acid binders、ezetimibe及fibric acid derivatives（像是gemfibrozil和fenofibrate），不過這些藥劑都不會呈現出性別特定的結果。2011年的Cochrane報告也證實了此看法。
高血壓。目前，我們採用同樣的方式來治療男性及女性高血壓患者。這類治療通常會包含藥物治療及生活型態調整。至於續發性高血壓(secondary hypertension)，我們有時候會視需要採取手術治療。
臨床使用的一線藥物包含了angiotensin-converting inhibitor（或angiotensin receptor blockers）、diuretics及calcium channel blockers。如果療效不足，可以增加藥物劑量，或是取代原本治療的藥物，甚至新增其他治療藥物。與男性患者相比，服用angiotensin-converting inhibitor的女性患者較容易出現咳嗽副作用，且服用calcium channel blockers的女性患者也較容易出現外週性水腫(peripheral edema)現象。
戒菸。對女性來說，戒菸相對困難卻也更為重要。戒菸對女性來說之所以相對困難，是因為她們的體重很容易因此增加。目前已有一些戒菸計畫是搭配體重控制一同進行，而這類計畫就很適合需要戒菸的女性。我們應將女性納入菸草控制計畫，特別是在那些有越來越多年輕女性開始抽菸的國家中。
糖尿病。相較於男性，女性較願意遵行醫療建議、配合有關治療。
肥胖。與男性相比，女性更常進行減重計畫。幾乎所有已登記的減重控制藥丸都已遭到下架，因為它們會帶來嚴重的不良反應。現在，這些藥物轉而在網路上非法販售。目前，減肥手術（像是胃繞道手術）是最有效的方式。減肥手術對男性和女性具備同樣療效，不過女性通常又較男性來得想要進行手術。同時，也有人討論以認知行為治療(cognitive behavioral therapy)來解決肥胖的可能性，不過目前仍未針對其中之性別差異進行探討。
壓力。CVD初級及次級防護中之壓力管理可能有其效力，但其中有存在著許多與性別有關的議題。
酒精。因為酗酒存在著明顯的性別差異，所以酒精濫用管理在男性和女性之間也會有所不同。
心肌梗塞及急性冠狀動脈症候群。因為女性在臨床試驗中的占比過低，所以有關她們的臨床證據仍未顯充足，且這多半是出自於年齡限制或是併發症排除。很多時候，因為臨床試驗實在太稀少了，且有關的女性結果多半來自事後小組(post hoc subgroup)分析，所以我們仰賴登記資料作為判斷依據。因心臟事件而入院接受藥物治療者的臨床CVD試驗資料顯示，長期服用阿斯匹靈、ß-blockers、statins、angiotensin-converting inhibitors等藥劑會對男性和女性產生同等效力。
總的來說，不論是基於預防還是針對在院治療患者，在管理ACS（包含心肌梗塞）上，我們都應對兩性採取相同的藥物治療方式。
至於antiplatelet和anticoagulant藥物的使用劑量，應考量病人的體重及腎功能。
在兩性身上，非侵入性及侵入性測試的結果其實具相同意涵。罹患ACS及出現高風險特徵的患者很適合進行早期侵入性治療（像是支架置入術及輔助型glycoprotein IIb/IIIa inhibitor）。ACS女性患者擁有較低的風險，且那些troponin量小於零的女性更容易因為侵入性治療而出現併發症。在ST波段上升的心肌梗塞中，相較於纖維蛋白溶解(fibrinolysis)法，若女性能及時接受急性冠狀動脈血管成形術(primary angioplasty)，將能大幅改善其結果。發生心源性休克(cardiogenic shock)的女性應及早進行血管重新灌流(revascularization)。CRUSADE前瞻性登記研究發現（此研究包含了17,926位ACS患者），女性適合進行侵入性手術，但實務上卻很少採此作法。因此，她們的住院死亡率也明顯較高。
復健
近期，一項針對瑞典女性復健之研究，進行了長達5年的壓力管理及生活型態改變，並標榜能降低醫療照護需求。或許，女性需要為其量身打造的復建計畫，畢竟當年（1970年代時）的復建計畫本來就是專為中年男性所設計，讓他們在心肌梗塞後能重返職場。儘管心臟復健計畫有許多好處，但目前採用此類計畫的女性仍相對少。Cochrane回顧報告指出，僅有3-11%的計畫報名者為女性。關於此類計畫的成效，多數研究指出其中不存在性別差異，不過目前仍欠缺女性死亡率及發病率的資料。
未來選項及研究
目前，治療CVD女性患者的證據仍未盡完整；多數治療準則也未將性別差異納入考慮或進行分析。
在心血管試驗中，女性往往遭排除在外，不然就是樣本數過少，所以試驗結果的準確性仍有待商榷。此現象可見於歐洲心臟調查(European Heart Survey)中，該調查主要針對心絞痛及心臟衰竭進行研究。在2006年，歐洲心臟學會任務小組(task force within the European Society of Cardiology)發表了一份政策報告書，其中強調未來應致力於將CVD女性納入研究之中。將女性納入考慮的研究包含了高血壓研究（44%）、糖尿病研究（40%）、中風研究（38%）、心臟衰竭研究（29%）、冠狀動脈疾病（25%）及脂質研究（28%）。在一級預防研究中，有70%未將性別納入討論。總而言之，我們可以說，在疾病盛行率上，女性被納入參考的比重仍然太低了。我們需要更多像是世界心臟聯盟（World Heart Federation）這類的推廣活動（如「為女著紅」Go Red for Women），來提升女性對CVD的了解與認識。
我們迫切需要將充足數量的女性納入心血管試驗中，如此一來才能進行特定性別分析。另一項同樣重要的任務是，我們應鼓勵更多研究採用以證據為基礎的準則。此外，醫療機關也應扮演主動的角色。而在病理生理學、機制、性荷爾蒙、賀爾蒙相關風險因素影響、心碎症候群、治療反應等方面，我們仍需要投入更多心力進行研究。