Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 164-168
纖維性肌炎之性別差異
Fibromyalgia
Eva Kosek
Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
纖維性肌炎(fibromyalgia)是常見的疼痛症候群（其在普通人口中的盛行率約為2%），主要的影響對象是女性（80-90%）。儘管有些周邊組織病理學能解釋纖維性肌炎，纖維性肌炎的症狀主要還是出於中樞神經系統中的疼痛管理機制失調。血清素代謝(metabolism of serotonin)中存在著明顯的性別差異，血清素是一種涉及中央疼痛管理的神經遞質(neurotransmitters)，且健康女性對於疼痛刺激通常又較男性來得敏感。因此，疼痛敏感度、疼痛調節度及血清素代謝中的性別差異，可以解釋為何女性較容易出現纖維性肌炎。有關的臨床表現及治療反應中之性別差異知識，目前仍相當有限。
纖維性肌炎主要是一種影響女性（80-90%）的慢性疼痛症候群，且此現象不分種族、一律適用。其典型的症狀包含了廣泛疼痛、壓痛、疲勞、僵硬、睡眠障礙、認知障礙、憂鬱及焦慮等。目前，我們尚不清楚纖維性肌炎的成因，不過慢性局部疼痛是主要的風險因素，其會進一步提高廣泛性疼痛及纖維性肌炎的風險（約莫8倍之多）。纖維性肌炎主要是持續性的肌肉疼痛（幾乎沒有間歇期），且此疼痛常會隨著身體活動而加劇。纖維性肌炎也會出現許多周邊異常(peripheral abnormalities)像是神經性發炎(neurogenic inflammation)及肌肉缺血(muscle ischemia)，且此類異常也可能形成周邊敏感化(peripheral sensitization)。由敏感周邊傳入(sensitized peripheral afferents)所增加的疼痛輸入(nociceptive input)已被視為能引發並維持中樞神經異常，進而擴大纖維性肌炎的疼痛感，像是中樞過敏化(central sensitization)、中樞解除抑制(central disinhibition)、中樞誘發(central facilitation)。
目前，分類纖維性肌炎的標準（ACR-1990），主要視患者是否出現長達3個月以上的廣泛性疼痛，以及其是否同時出現全身性輕觸痛（即在18個壓痛點進行觸診時，有至少11處出現疼痛現象）。根據這些標準，我們在跨洲際不同人口中觀察到相當於2%的同質纖維性肌炎盛行率(homogeneous prevalence of fibromyalgia)。近來，已有人提出，新的纖維性肌炎分類標準應以慢性廣泛性疼痛及其他症狀為依據，而不應以壓痛點作為判斷依據。不過，我們仍不知此類倡議是否會獲得接受。在普羅大眾中，慢性廣泛性疼痛的盛行率為10-15%，其中的女男比例為1.5:2.1；另一方面，根據ACR-1990標準，纖維性肌炎的盛行率為2%，而女男患病比例為4-9:1。因此，很顯然地，相較於現行標準，新標準將針對完全不同的人口進行定義。迄今為止，所有現代的纖維性肌炎研究都是根據ACR-1990標準所進行。
有關全身性多模式觸摸痛與痛覺過敏(generalized multimodal allodynia and hyperalgesia)以及增加的疼痛輸入時間加總(increased temporal summation of nociceptive input)等研究，已經證實纖維性肌炎是一種疼痛放大症候群。近來，此類看法已獲得影像研究的客觀支持，有關的影像顯示，纖維性肌炎患者身上的疼痛輸入傳導處理(transmission and/or processing of nociceptive input)會呈增加趨勢。雖然纖維性肌炎患者會因為高度憂鬱及焦慮，而降低其自主健康覺知，但他們的高疼痛敏感度(increased pain sensitivity)及增強之中樞神經疼痛處理(augmented central nervous system pain processing)卻都不會受到心情影響，這也意味著纖維性肌炎患者的疼痛放大與心理因素無關。許多研究都觀察到，在身體活動及疼痛誘發階段，纖維性肌炎患者身上會缺乏內生的疼痛抑制機制，這也意味著條件性疼痛調節(conditioning pain modulation, CPM)的失調。近來，透過使用MRI，我們可以在纖維性肌炎患者身上，辨識出其低疼痛抑制機制激活的解剖學基礎，比方說痛苦刺激會降低患者的延髓前扣帶迴皮質(rostral anterior cingulated cortex)激化。此外，我們也觀察到，傳遞物質的異常濃度(aberrant concentration of transmitter substances)與痛苦調節(pain regulation)是有相關的，例如我們在纖維性肌炎患者的腦脊髓液中發現較低的血清素、去甲腎上腺素(noradrenalin)、多巴胺含量以及較高濃度的P物質(substance P)、麩胺酸(glutamate）、NGF、BDNGF，此現象也與纖維性肌炎的中樞神經失調相吻合。
我們不清楚為何女性較易罹患纖維性肌炎（約占80-90%），不過這可能與以下因素有關。面對痛苦刺激時，女性的反應較男性來得敏感，且此情況適用於各種形式的刺激（包含壓力）。因此，若想讓男性達到ACR-1990的壓痛點計數，並進而將其判定為罹患纖維性肌炎，需要對男性施加更多的痛苦敏感度[1]。事實上，在區分男性女性纖維性肌炎患者上，壓痛點計數是最有效的方式。此外，研究發現，醫師較不願意將男性確診為罹患纖維性肌炎。另外，研究也發現，女性的時間疼痛加總會增加；有些研究也顯示，與男性相比，女性的CPM及運動引起之痛覺遲鈍(exercise-induced hypoalgesia)會衰退。這些因素都解釋了，為何女性更容易罹患纖維性肌炎並出現疼痛放大的症狀。再者，血清素代謝中也出現顯著的性別差異：健康男性的平均合成率較健康女性高出52%，這很可能使得女性在大量製造血清素的時期會顯得更為脆弱，這些時期包含了充滿慢性壓力、生活痛苦的時候。
性荷爾蒙（如雌激素和孕酮）對纖維性肌炎沒有顯著的影響。纖維性肌炎患者的性荷爾蒙濃度與健康控制組受試者並無二異，賀爾蒙補充療法不會降低更年期女性患者的疼痛症狀和疼痛敏感度。不過，在月經期間（雌激素量及孕酮量較低時），健康女性及女性纖維性肌炎患者的疼痛抱怨會稍微變多，她們的疼痛敏感度也會略為增加。
在美國，有學者在普通民眾及風濕病患者身上，針對纖維性肌炎的臨床表現進行研究，而這些研究都顯示出相同的結果。女性纖維性肌炎患者擁有較多的觸痛點，較容易感到疲勞，也更容易出現腸躁症；不過在疼痛嚴峻度、焦慮、憂鬱、功能障礙上卻沒有任何性別差異。有趣的是，以色列研究結果卻與前述不同：相較於女性患者，男性纖維性肌炎患者更容易出現疼痛、疲勞、失能並擁有較差的生活品質。一份長達5年的挪威前瞻性研究顯示，相較於男性患者，女性纖維性肌炎患者擁有較多的慢性風險。
目前，針對纖維性肌炎的治療會建議採取跨領域方法，像是運動食物療法 、物理治療、認知行為治療、藥物治療、跨領域復健計畫。就我們所知，纖維性肌炎患者之物理治療或認知行為治療中的性別差異，目前尚未進行有關觀察。在美國及一些非歐系國家，目前已通過3款治療纖維性肌炎的藥物，它們分別是serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors duloxetine、milnacipran、anticonvulsant pregabalin。有關serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors duloxetine的研究，其受試者多為女性，故不宜將研究結果適用到男性身上；事實上，此藥僅對女性纖維性肌炎患者呈現陽性反應。不過，我們應盡速針對男性纖維性肌炎患者進行大規模服藥成效研究，如此一來才能證實serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors duloxetine的藥效是否真的存在性別差異。一項關於纖維性肌炎患者服用pregabalin藥物的統合分析發現，相較於男性，此藥對女性較具成效。此外，跨領域復健計畫也呈現出相似的結果：意即其對女性較具成效。
總的來說，纖維性肌炎是一種痛苦放大症候群，主要影響對象為女性（80-90%）。痛苦敏感度、痛苦調節及血清代謝中的性別差異，被認為是造成此一現象（即女性較易罹病）的成因；另一方面，性荷爾蒙則無關乎纖維性肌炎的病原。有關纖維性肌炎的臨床表現，其性別差異呈現出具爭議性的結果，而我們對於此病治療方法中的性別差異，目前仍然所知有限。
[1]原文：“Therefore, it takes a larger increase in pain sensitivity for a man than a woman to fulfill the ACR-1990 ‘tender point count’ and thus to be considered as having fibromyalgia.”