Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 489-494
多病共存之性別差異
Multimorbidity
Francesca Mangialasche˙Alessandra Marengoni˙Miia Kivipelto
Aging Research Center, Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, Karolinska Institutet and Stockholm University, Stockholm, Sweden
多病共存常見於老年受試者，通常會影響年紀非常大的長者，導致他們發生身心障礙、生活品質降低、醫療照護利用率增加。關於多重慢性疾病（co-occurrence of chronic disorders）中的性別差異，相關資料顯示女性和男性存在著不同的慢性病組合及分布，這可能會影響預後及照護需求。因此，我們應將性別差異納入風險因素、發病機制、多病共存歷史之研究中，以便能建置出更好的健康照護模型及照護機構。
我們在上世紀見證了流行病學的轉換期──從感染／缺乏型疾病轉變成非傳染型慢性疾病──且幾乎所有慢性症狀都與老化有關。多病共存（意即某人同時罹患兩種或多種慢性疾病）可以被視為是老化的特徵，又根據全球普遍的老化現象，多病共存已逐漸成為公眾衛生的重要議題。
也因為多病共存可以指涉許多健康問題和情況，評估多病共存變得極為困難，而現行常見的操作定義（operational definitions）就有至少三種，且都是根據臨床或流行病學方法所得出的。三種定義都將多病共存視為是多重慢性疾病，只不過它們分別採用不同方法來評估疾病嚴重程度：
- 個體罹患疾病的數量（通常是2或3種）：此多半用於流行病學研究中，其主要包括兩類個體：(1)接受藥物治療後不受多病共存影響的個體，以及(2)那些會因多病共存而嚴重喪失基本自理功能的個體。
- 評估共存疾病數量及嚴重性的累積指數：此多半用於臨床研究，其主要目的是辨別哪些人會承受負面健康風險、那些人會因藥物治療而獲益；最常用的指標為Charlson Comorbidity Index、Index of Coexistent Disease（ICED）、Cumulative Illness Rating Scale（CIRS）。
- 疾病/症狀同時出現、認知及身體功能受限：在此情況下，不只會將共存疾病的累積效果納入評估，也會評估其他相關因素（像是症狀、認知及身體失衡、心理社會問題等）。此定義用於評估年長者發生複合健康問題之盛行率，此也意味著醫療照護和社會服務提供者的出現。
多病共存的研究已針對不同族群進行觀察，包含了以社區為基準的族群、住院族群、獲安置族群；並同時觀察來自不同來源之醫療診斷，像是自我通報、醫療紀錄、行政資料庫、臨床檢查等。這些不同的研究方法都對研究結果產生重大影響。
發生率（incidence）及盛行率（prevalence）
多病共存盛行率的資料主要出自已開發國家，像是澳洲、加拿大、德國、愛爾蘭、荷蘭、西班牙、瑞典和美國，並採用不同資料來源（如自我通報、醫療紀錄、行政資料庫、臨床檢查），有些研究甚至同時採用多種資料來源。當所有人口（只包含老年人口）被視為介於55-98%時，其中20-30%研究中的多病共存（指同時罹患2或多種疾病）盛行率是呈現出極大差異的。所有研究都指出，年長者、女性、低社經地位者較易受到多病共存的影響。年長者的多病共存盛行率呈增加趨勢，這是因為他們越趨脆弱且較長期地暴露在慢性健康風險因素中。不同研究中之盛行率變異性可能是出自以下差異：情況數量評估、研究人口的年齡結構、環境（社區／機構／醫院）、病例確診（case ascertainment）、多病共存的不同門檻定義。儘管存在變異性，所有研究都指出，老年人口的多病共存盛行率遠比常見疾病盛行率（如失智和心臟衰竭）來得高。
很少有研究對多病共存的風險因素進行調查，且此類研究全部都來自醫療從業人員的臨床紀錄。已辨識出的多病共存風險因素包含了年歲增長、先前疾病數量、低教育水準。另一方面，大型社會網絡則似乎扮演了保護性的角色。目前為止，尚未有研究將「基因背景」、「生物性原因」、「生活型態」、「環境因素」等視為多病共存風險因素進行評估。
結果
多病共存與負面結果有關，此類負面結果包含了生活品質降低、身體機能衰退、健康照護利用增加、死亡率提升等。多病共存與「憂鬱症」、「心情低落」、「生活品質低落」有關。縱向研究顯示，多病共存的受試者較容易發生身體機能衰退，也較容易多次轉診、住院、增加成藥及醫療支出。
死亡風險評估研究陸續追蹤了受試者1-10年，但卻沒有一項研究檢查特定成因的死亡率。關於多病共存對死亡的影響，呈現出分歧的研究結果：許多研究發現多病共存會顯著影響死亡率，但有些研究卻不這麼認為。
性別差異
多病共存的研究很少顯示出性別差異的資訊。因為內含「自我通報」及「健康狀態客觀測量」的調查分析都顯示，罹患多種疾病會降低年長女性「自我通報」和「醫療紀錄」之間的一致性，所以性別確實會影響多病共存的評估。
盛行率研究顯示，女性較男性容易受到多病共存的影響，因為她們壽命較長，或是因為存活下來的男性比較健康。此外，女性也較男性容易受到非致命性疾病（如骨關節炎）的影響。
一份出自醫療從業人員紀錄的荷蘭研究指出，多病共存的發生率之性別差異很小，但在盛行率中卻有顯著的性別差異（女性較男性來得高）。
檢視多病共存受試者所呈現出的慢性疾病平均數，我們發現不同研究中，男性和女性呈現出相同數值。目前，有關慢性疾病共存模式的性別差異資料仍相當稀少。瑞典一份前瞻性研究發現，女性的多病共存盛行率比男性來得高（55.8 vs. 51.2%），此研究的受試者包含了75歲以上的社區居民及機構安置者（Kungsholmen Project）。在心血管疾病盛行率上，則沒有性別差異。不過研究發現，女性比男性來得容易罹患精神疾病（29.1 vs. 17.2%）；惡性病和呼吸道疾病則較好發於男性，而肌肉骨骼及內分泌腺疾病則較好發於女性。在相同人口中，我們也辨識出五大類慢性疾病之聚集。對男性和女性來說，這些聚集的結構相似，但其在憂鬱症中的分布卻有所不同（其與女性惡疾互為交集、並與男性髖關節骨折互為交集），而這也意味著不同疾病對男性和女性的情緒狀態會有不同的影響。
德國一份跨階段研究認為，多病共存（意即同時罹患3種或多種慢性疾病）更常見於女性，並對個體慢性疾病組合分布之性別差異有以下發現：骨關節炎組合較好發於女性，慢性缺血性心臟病（chronic ischemic heart disease）組合則較好發於男性。同樣地，男性較女性來得容易罹患高血壓、脂質代謝障礙、嘌呤（purine/pyrimidine）、代謝失調／痛風。「性別特定發病率」（如男性的前列腺疾病和女性的婦科疾病）及「性別差異盛行率」則解釋了多病共存模式中的性別差異。影響多病共存模式的其他因素包含了診察偏差（detection bias）和性別特定的生物性因素。
慢性疾病共存中的性別變異與的不同負面結果的風險概況有關，但少有資料探討其關聯性。Fried等人發現，特定疾病配對（如關節炎和視力受損）與年長女性所罹患的不同類型殘疾為協同加乘相關。在Kungsholmen Project中，不論男性或是女性，多病共存都可能增加其功能衰退的風險機率。
結論
儘管流行病學家和臨床實驗者對多病共存的研究越來越感興趣，但目前此領域的資料仍然寥寥無幾。不過，很明顯的是，多病共存會影響超過半數的老年人口，其中疾病盛行率在極度年長者、女性、低社經地位者身上又特別高。目前，有關的多病共存風險因素，不論是基因組合、生物性成因、生活型態（如抽菸／喝酒／營養／身體活動）或是環境因素（如空氣汙染／社會環境），我們仍然所知甚少。多病共存會導致功能受損、不佳的生活品質、大量的健康照護利用及成本，而現今尚未有充足的證據能替多病共存之病患照護提供扎實的科學基礎。因此，目前臨床醫療人員很苦惱，不知是否要將充滿不確定性的特定疾病準則應用到多病共存的年長者身上，且這麼做可能導致不想要的結果（像是介於藥物和疾病之間的不良交互作用）。然而，罹患多種慢性疾病者常常被屏除在臨床試驗之外，而這些臨床試驗正是佐證治療特定疾病的核心基礎。
多病共存之長者照護需要完善的規劃、持續的跨專業／跨機構合作（包含醫療照護和社會服務）。男性和女性可能擁有不同的多重慢性病分布和組合，其照護需求和負面結果風險概況也會因此有所不同，但目前有關這些面向的資料仍然寥寥無幾。如何更加了解多病共存的發展與歷史，正是現今公眾衛生和臨床診療迫切關心的議題。過去幾年來，健康照護規劃者和各國政府已逐漸體認到多病共存議題的重要性，此議題也已成為多數國家的重要研究事項。國際合作也不斷湧現，來辨識並解決年長受試者的健康相關需求。若想替多病共存患者建置更好的健康照護模型及照護機構，我們應在調查風險因素、發病機制、多病共存歷史研究時將性別差異納入考慮。