Schenck-Gustafsson K, DeCola PR, Pfaff DW, Pisetsky DS (eds): Handbook of Clinical Gender Medicine. Basel, Karger, 2012, pp 482-488
老人醫學
在性別社會中老化：老年人口的社會性及生物性之健康決定因子
Aging in a Gendered Society: Social and Biological Determinants of Health in the Elderly Population
Marti G. Parker
Aging Research Center, Department of Neurology, Care Sciences and Society, Karolinska Institutet and Stockholm University, Stockholm, Sweden
（文化或生理）性別上的差異會在生命中逐漸增加影響力，導致男性和女性在晚年的健康及死亡上有所差異。拆解影響健康的社會性及生物性因素也變得相當複雜。由於女性壽命較長，女性通常會扮演提供他人非正式照護的角色；另一方面，她們對機構式照護的需求也更大。
所有（影響健康的）社會性及生物性因素都會在生命中逐漸增加影響力，並會與基因組成相互作用進而影響我們如何老化。認知老化及生理老化是一連串生命歷程（像是健康行為、生活及工作磨練、教育及健康照護資源接觸等）的結果。即使是老年的心理狀態也是由過去的經驗機會及個人的生活情況所積累而成。正是因為過去人生歷程的不斷積累，健康人口中的個體化差異也會隨著年齡而擴大。許多老年人維持良好健康，並能自行打理生活，但有些老年人則承受不同程度的病痛及退化；也就是說從多數健康指標來看，標準差會隨著年齡而增加。影響健康的生物性及社會性因素往往會隨著性別而有所不同，且兩性之間的差異也會持續到老年階段。
女性的死亡率優勢
我們總將女性較男性長壽視為理所當然，但事實並不總是如此。在那些短預期壽命、女性的基本生活必需品被剝奪的國家中，女性的預期壽命較男性短。不過，在2006年之前，所有國家的調查都顯示，女性的預期壽命較男性來得長。
以下這些因素都會影響預期壽命，像是男性暴露在較高的職業危險中、年輕男性較易嘗試高風險行為、女性懷孕生子造成的死亡率等。若只單看預期壽命65歲的話，我們就能將目標鎖定在倖存於這些因素的人口。
瑞典應該是最早紀錄死亡率的國家（最早見於1750年）。有大約200年的時間，65歲女性的預期壽命是領先男性1年；直到1950年代時，兩性的預期壽命差距開始多於1年，並在1980年代來到將近4年的差距。不過，隨著男性存活率提升，兩性的預期壽命差距也縮短了。預測顯示，如果此現象持續下去，瑞典死亡率的性別落差（gender gap）將在2050年消失。
在死亡率上，其他已開發國家也出現相同的性別趨勢，意即女性在預期壽命在一開始稍有優勢（呈現先增加後減少的趨勢）。不過，不同國家的轉折變化期也略有不同。在20世紀初，英國、法國、芬蘭都在性別落差中呈現出大幅增加的趨勢，而瑞典和荷蘭則晚了50年才出現這樣的變化。20世紀末時，前述所有國家的女性都在預期壽命上較男性高出4年之多，接著又因為男性存活率提高，所以幾乎所有國家的預期壽命差距都縮小了。
我們目前尚不清楚這些趨勢的背後成因，且這些趨勢很可能因國家而有所不同。男性存活率提高的原因很可能在於，他們死於心血管和癌症的機率降低了。另外一項可能因素在於兩性的健康行為模式改變：特別是抽菸一項，許多國家顯示，男性抽菸比例降低，但女性抽菸比例卻提高了。不過，在不抽菸人口中，女性仍享有較高的存活優勢，因此抽菸的行為模式就能解釋為何男性存活率提高了。
女性的病態劣勢
雖然女性較男性來得長壽，但研究卻顯示在多數死亡率指標上，各年齡層女性都擁有較高的盛行率（high prevalence）。本手冊已探討過許多可能的解釋，所以本文將特別關注老年時期的發病差異（morbidity differences in old age）。
針對女性的較佳存活率，最常見的生物性解釋包含了雌激素的保護效果及更為有效的免疫系統。不過，此兩項因素也促成了疾病模式中的性別差異。女性先天較傾向於罹患慢性（像是骨關節炎）、非致命性疾病，致命性疾病（像是心血管疾病）則更好發於男性。這類差異又最常見於老年人口中，影響他/她們的存活率及健康情況。
我們可以用社會性和人口學因素來解釋多數（觀察所見之）死亡率中的性別差異。年齡在性別差異中佔據了很大一部分，我們也可以輕易將之作為分析時的控制因素。更大的挑戰是拆解性別差異中的社會經濟位置（socioeconomic position，以下簡稱SEP）和婚姻狀態（civil status）。即使是高齡階段，我們通常一貫地認為SEP與病態及死亡率有關。不論男性或女性，較高的SEP（依照職業狀態、教育、收入來衡量）都與較好的健康及存活率有關。然而，其背後的成因及機制相當複雜且尚未獲得充分解答。顯然地，物質生活標準是一項驅動力，特別是在低開發國家中。然而，SEP與健康的關聯，也可見於高生活標準的國家，且在最高的SEP群組中也可見到此類差異。其他影響因素包含了社經地位（social status）和壓力控管能力。許多研究顯示，若以職業為作為SEP衡量標準時，女性比男性擁有較低度的SEP關聯性。衡量年長女性的SEP是一大挑戰，因為以今日分類標準來看，她們多數都是家庭主婦。除非我們能更了解驅動SEP與健康之關聯性的背後機制，否則我們很難完全解釋SEP在性別差異中所扮演的角色。
婚姻狀態也與年長女性及年長男性的健康息息相關。對男性而言，進入婚姻狀態對他們的存活率和健康是有助益的（較不健康的男性通常不會結婚）。對女性來說，婚姻與健康的關聯性又更為複雜了。雖然在婚姻市場上，健康較差的女性相對來說較不吃香，但多數年長女性選擇擁抱事業而非婚姻，而她們通常都很老當益壯。婚姻提供女性經濟優勢，但除此之外，少有證據顯示婚姻對女性的老年健康有所助益。觀察婚姻狀態造成的性別差異將會是很有趣的一件事，因為這些年長者可能會在婚姻與健康關聯性上呈現出很大的差異。
不同國家或是相同國家中的不同類別，都會出現性別角色、性別期待、性別行為的差異。即使在相同類別中，來自不同社經地位或種族（甚至鄉下或都會區）的女性都會出現不同的性別角色。教育和職業機會有所不同，其健康相關行為（如酒精菸草使用、懷孕生子、高風險活動、自殺等）的規範也會有所不同。在年輕階段，這些行為差異扮演了重要角色；同樣地，其對健康結果的影響也可見於老年生活。在許多國家，女性較缺乏接觸醫療照護、教育、其他資源的管道。「人生選擇有限」此一概念將有助於了解健康中的性別差異。不過，女性的優勢在於，她們擁有更好的問題解決能力（像是更懂得如何應付健康問題），她們也更擅於建立社交網絡，藉以作為其精神上的寄託。這樣的能力在老年階段尤其重要，畢竟人們往往比自己的伴侶、家人甚至朋友來得長壽。
我們應該更關注方法論（methodological）對疾病狀況差異的解釋。發生率（incidence）和盛行率（prevalence）之差異是顯而易見卻常被忽略的解釋。老年健康中的性別差異，多半來自女性較佳的存活率，儘管她們常發生健康問題。以發生率為基礎的研究通常顯示出較小的（或幾乎沒有）性別差異，以盛行率為基礎的研究則顯示出女性占較高比例。
性別差異是否可能出自哪些人被納入老年人口健康研究中呢？女性更傾向於尋求醫療照護，因此她們可能在臨床研究中佔據過大比例。在調查年長人口時，研究中可能出現的選擇偏差已呈現出令人憂喜參半的結果。在調查上，普通男性和住院女性往往佔據過大比例，這可能導致我們高估了女性疾病的結果。同樣地，年長男性和年長女性之間的通報差異，研究也顯示出不確定的結果。比較「自我通報」和「醫療紀錄」的研究顯示，不同情況下會出現不同的差異結果。雖然我們普遍認為，女性比較會過度通報症狀，但目前沒有證據支持，同樣狀況也會發生在年長者身上。
不同的健康指標也反映出老年的性別差異。比方說，男性更容易有聽力受損和心血管方面的疾病。女性則更常發生疼痛及關節問題。
根據國際疾病分類（International Classification of Diseases，以下簡稱ICD），疾病狀況可以透過疾病來測量；或是根據國際健康功能與身心障礙分類（International Classification of Functioning, Disability, and Health，以下簡稱ICF），疾病狀況可以透過健康功能（functioning）來測量。以ICF概念為基礎的指標對於老年人口特別具意義，因為其涵蓋了「多重病態的加乘影響」以及「疾病無法呈現出的老化結果」。ICF將身心障礙區分成「受損」（身體功能或結構問題，像是肌肉萎縮）、「活動受限」（執行日常活動顯有困難，例如走路）、「參與限制」（生活情況中的問題，例如購物）。不同程度的身心障礙需要不同程度的介入關照。比方說，肌肉萎縮就需要進行醫療檢測，以便探討其成因；行走不便則需要進行物理治療；無法自行購物則需要陪伴式的介入關照（如輔助科技或居家投遞）。
許多疾病指標和身心障礙層級的研究通常會發現，雖然女性擁有較高的「疾病盛行率」、「受損」及「活動受限」，但她們在「參與限制」中的性別差異卻是較小（甚至幾乎沒有）的。我們通常會以日常生活活動（以下簡稱ADL）來測量「參與限制」。第一級的ADL包含了洗澡和穿衣等個人照護活動；第二級ADL指的是那些個別生存所必須的活動，像是購物、整理家務、財務管理等。面對健康挑戰時，年長女性似乎較年長男性更能管理其ADL，但我們還未能充分了解其背後原因。
照護利用中的性別差異
因為女性活得比較久，所以她們佔了老年人口的極大比例（儘管許多非洲和亞洲國家也存在許多超過65歲的年長男性）。隨著年齡族群越年長，女性的占比就越高。且隨著年齡增長，對於健康照護和社會服務的需求也變大。傳統上來說，女性是社會主要的照護提供者（不論正式照護或非正式照護都是如此），也因為她們活得比較久，所以她們獲得比較多的照護服務。
照護服務利用是由一系列複雜的模式所驅動，此模式包含了個人健康及功能、個人尋求協助之習性、個人可取得協助之機會及資源。前述這些因素都反映了性別差異。個人尋求協助之習性會受以下因素影響：年齡、健康信仰及習慣、自我徵狀覺察、知道哪些資源可提供協助。機會及資源則包含了經濟資源、社會支持、照護服務的鄰近性等。在許多案例中（特別是年長者案例），其他家庭成員也會參與此過程，伴侶或是孩子會主動協助進入照護利用途徑。一旦需求者尋求協助，將由醫療把關者（像是醫師、護士、社工、其他照護專業人士）決定治療和服務的實施。也就是說，照護利用過程相當複雜，且涉及以下三者：尋求照護的個體、家庭成員、照護提供者。
儘管男性和女性獲得照護的管道是相同的，但在多數年齡層中，仍是女性使用了較多的醫療照護服務。不過，這樣的情況在老年族群中又更為複雜了。通常來說，男性擁有較多的看病天數，但對居住在自家的年長人口來說，我們看不出顯著的看病差異。長期照護（也是最昂貴的照護形式）主要是由生活情況所驅動，也就是說，需求者是否有伴侶或其他非正式照護者作陪。女性更傾向於使用正式社會服務，並在老年時接受安置。這是因為女性通常會與較年長的男性結婚，而這些男性又會較她們早一步去世。多數男性會在晚年時結婚，他們的年輕妻子就能提供其所需要的照護。女性比男性來得可能守寡，因此她們更可能在晚年時獨自生活。在那些由家庭提供老年照護的國家中，女性更可能在晚年時與其子女共住。除了生活情況之外，在決定長期照護服務需求（像是居家社會服務、居家護理、各種安置及機構照護）時，ICF制定的身心障礙測量方法更是極為重要。
對於成藥使用，醫療把關者的行為呈現出顯著效果。儘管病人可能會要求服用特定藥物，但只有醫師才有權利決定是否開藥。在瑞典的老年人口中，使用成藥的性別差異相當明顯。女性通常使用更多的成藥（依年齡進行調整），這當然也反映了她們較常出現疾病狀況。當依照年齡、教育、藥物數量進行調整時，我們發現不當醫療使用（如精神異常治療、長效benzodiazepines）更常見於女性。與男性相比，女性也更常被給予較不先進的治療方法。女性的優勢在於使用NSAIDs時，較易獲得保護腸胃的治療方法；且她們也承受較低的嚴重藥物反應風險，這很可能是因為她們較男性少使用血液稀釋劑等藥物。未進行進一步研究前，不宜將上述結果類比到其他國家，因為國與國之間的慣例及政策都有所差異。
瞄準移動中的標靶
雖然過去一世紀以來，人口的生物性及基因組成沒有劇烈變化，但影響健康的社會性及性別因素已在多數工業化國家產生劇烈變化。社會中的性別規範已經改變了，女性在教育及勞動市場上也有了更多參與機會。這些都可能對健康造成正面及負面的影響。總的來說，教育和報酬工作與經濟自主和優良健康相關。然而，參與勞動市場也可能導致更多壓力，尤其多數女性通常還肩負家事責任、扮演雙重角色。參與勞動市場也會導致更高的風險暴露，增加女性吸菸及聽力受損的比例。這些改變都會影響老年健康中的性別差異。
此外，有越來越多的證據顯示，社會性過程與生物性過程之間的關聯，以及個體的基因組成與健康行為，都會影響老年的健康情況。若想了解健康及死亡率中的性別差異，我們將需要跨領域的研究方法。今日人民健康中的性別差異，將與未來的老年世代有所不同。研究老年的性別模式如何隨時間而有所改變，將有助於我們了解社會因素及性別角色是如何影響健康。