中風的流行病學、臨床演示、醫療護理和結果的性別差異
Sex Differences in Stroke: Epidemiology, Clinical Presentation, Medical Care, and Outcomes
Abstract 概要
- 中風對女性比男性有更大的影響，因為女性較不太可能恢復。特定年齡的中風發生率男性較高，但由於女性壽命長，及在老齡階段中有較高發病率，女性比男性有更多中風危機。且女性的功能復健成果和生活品質都比較差。
Introduction 介紹
- 人們日益認識到女性中風在臨床和公衛的重要性。女性的中風相關的成果，包括殘疾和生活質量，皆較男性差，但原因還不是很清楚。社會因素可能是，老年婦女更可能獨自生活且為社會孤立的。
- 中風對女性的重要性將繼續增長，因為未來幾十年老年女性的中風人數會越來越多。
Clinical characteristics at stroke onset 中風開始時的臨床特徵
- 至少有兩項研究證實，女性中風前的身體殘疾是比男性多的。女性在中風發生前，也更有可能是獨居或住在安養院中，且需要生活輔助。女性得到中風的年齡較大（約大於男性4歲），並且更可能有心房顫動和高血壓，而男性中風者則有可能有心臟疾病、心肌梗塞、外週動脈疾病、糖尿病、使用酒精和煙草。
Prehospital and in-hospital delays 到院前和到院後的延誤
- 兩個研究顯示，若有被目擊中風發生，則到院時間較短。美國的一項研究發現，如果中風被目擊，院前延誤會大幅縮短（平均延遲2小時與5.8小時）。不過，這項研究並沒有發現女性有較長的院前延誤。可以推測的是，如果一個人獨自生活，中風症狀的發作是不太可能被另一個人目擊的。而女性比男性更有可能獨居；根據2003年美國人口普查，約有800萬女性和270萬男性獨自居住。一些研究發現，獨居與院前延誤有關。
- 雖然院內延誤（in-hospital delays）不像院前延誤（prehospital）被廣泛研究，仍有證據表明，在抵達急診後，女性比男性會經驗更多的延誤。雖然還沒有研究證實到院評估時間有性別顯著差異，但四項研究發現，女性經歷較長的候診時間。
Sex differences in acute stroke care 急性中風照護的性別差異
- In-hospital diagnostic and treatment procedures 院內診斷和治療過程
相對來說，較少有研究探討急性中風患者的照護是否存在性別差異。儘管一些研究已經發現，在特定診斷和治療相關程序的使用上具性別差異，整體來看，這些差異的幅度不算太大，因此，或許在醫院的護理品質並無性別差異。然而，歐洲的研究發現，比起男性，女性較不可能得到腦部顯影、頸動脈超音波、超音波心電圖。美國的一項研究也發現，在調整了包括年齡的混擾因子後，比起男性，女性中風者在住院期間也較不可能得到超音波心電圖和頸動脈成像。 - Carotid endarterectomy 頸動脈內膜脫落
美國、歐洲和加拿大的研究發現，女性較不可能得到頸動脈內膜切除，在排除年齡與併發症因子後也一樣，因此，這似乎是一個真正的性別差異。然而，另一項研究認為，頸動脈內膜切除的性別差異是由於頸動脈疾病在男性的發病率較高。 - Stroke-related medications 中風相關藥物
有證據表明，在院中和院後所使用的中風相關藥物存在性別差異。住院中與出院後的女性使用較少的阿司匹林和華法林。抗血小板藥物僅較少使用在年紀較大的女性身上（85歲以上）。 - Alteplase treatment 靜脈血栓溶解治療
美國、加拿大和德國一些研究報告中顯示，使用靜脈阿替普酶治療具性別差異，女性較不可能獲得阿替普酶治療。
Sex differences in stroke preventive care 中風預防照護的性別差異
- 幾個與抗血小板治療相關的性別差異，具有潛在的臨床重要性。性荷爾蒙對血小板的功能有不同影響，睾固酮會促進血小板活性而雌激素則會抑制它。性別差異也存在於阿司匹林藥理學中，包括吸收、生物利用度、抗發炎和抗血小板作用，使得阿司匹林在預防中風上可能有性別特異的影響性。
- 患有非瓣膜性房顫的女性比起同樣疾患的男性，有兩倍以上的中風風險。
- 有證據表明，即使女性有告知中風，比起男性，醫院較少讓女性接受血脂檢測。
Functional outcomes and quality of life 功能性結果與生活品質
- 相關研究的一致結果是，女性中風的預後比男性差。女性的日常生活能力會有較多的肢體障礙與限制。
- 一些研究還顯示，比起男性，女性在中風後有更多的抑鬱症狀，或是被臨床診斷為憂鬱症。中風後的憂鬱症已被證實會阻礙身體功能的恢復，並與死亡率增加有關。憂鬱症也會導致疲勞並降低社會功能。
- 中風後的身體功能性和生活質量之性別差異原因尚未完全闡明。而差異的常見事實是，與男性相比，女性罹患中風時的年齡較大、中風前身體功能即較差、有更多的併發症，如：憂鬱症，有較少的社會支持，並且更有可能是寡居的。
- 但這些因素並無法充分解釋男女中風結果所觀察到的差異。中風嚴重程度常是解釋中風結果之性別差異的一個可能原因。顯然，我們需要更多的研究，以評估中風倖存者主觀（如：健康相關生活質量）與客觀（如：認知功能、抑鬱症）的功能，並找出這些差異的原因。
Rehabilitation and post-stroke recovery 康復和中風後復原
- 在美國和其它地方，中風後女性不太可能出院回家，也更有可能在中風後被安置於安養院和長期照護中心。
- 在加拿大、歐洲和美國，男女取得物理、職能與語言治療的可近性無顯著差異，儘管如此，女性仍無法達到與男性相同水平的康復。儘管男女在復健後的身體功能性都會變好，男性獨立爬樓梯的表現比女性好上三倍。可能原因是男女間的肌肉力量差異。
- 復健的性別差異的研究顯示，急性中風後的護理結果與出院後的處理，是與人口因素、心理社會功能、原本的健康狀況和疾病嚴重程度等複雜相互影響。
- 較好的復健計劃是照護到女性的獨特需求。因為中風後的結果與恢復性具有性別差距，女性需要的復健方案，會更注重在促進她們的身體功能，以及對憂鬱症的診斷和治療。鑑於女性有著較大的社會隔離，女性也需要更多的社會支持和諮商。
- 復健醫療提供者應該要了解，中風倖存者的性別差異是存在的。
Conclusions and future research 結論和未來研究
- 中風的性別差異可做這樣的結論：由於女性的預期壽命較長，女性可能會有較多中風以及較晚年中風。中風女性有較高的高血壓、心房纖維性顫動和肢體障礙發病率；但心臟疾病、周圍血管疾病、吸煙和飲酒的比率較低。女性在中風後於醫院中得到靜脈阿替普酶治療和脂質檢測的比率較男性少。女性有較差的身體功能性結果、更多憂鬱，及更低的生活質量。
- 在這文獻回顧的基礎上，我們對未來研究需求和方向提出以下建議：研究性荷爾蒙保護神經血管損傷的機制、理解神經血管單元的性別差異，以更加理解阿替普酶的性別差異。
- 臨床研究應著重於更年期或手術停經女性的外源性雌激素之影響。
- 在中風結果的研究，則需找出男女性別差異所造成的身體功能與健康相關生活品質差異的原因。未來的研究需中風倖存者主觀（如：健康相關生活質量）與客觀（如：認知功能、抑鬱症、身體殘疾）的評估。
- 最後，也需要更多理解女性對中風後的身體、認知和社會干預感受的研究。這些研究可促進針對不同性別的醫療照護方式，改善女性中風後的恢復力並減少殘疾帶來的負擔。
Mathew J Reeves, PhD, Cheryl D Bushnell, MD, George Howard, DrPH,
Julia Warner Gargano, MS, Pamela W Duncan, PhD, Gwen Lynch, MD,
Arya Khatiwoda, BS, Lynda Lisabeth, PhD
Available online 21 August 2008