我是怎麼了？女性冠心病的診斷經驗
What’s Wrong with Me? Women’s Coronary Heart Disease Diagnostic Experiences
概要與資訊
- 多數女性沒有意識她們可能會有非典型的冠狀動脈心臟疾病(coronary heart disease, CHD）症狀，這些非典型症狀常導致女性較不容易被診斷出冠心病或心肌梗塞(myocardial infarction, MI) 。調查女性冠心病診斷的經驗，可能會發現醫療能對此採取的干預措施。分析四十位婦女的就醫經驗，歸類出五種反應：意識到、 尋求治療、挫折、治療決定和憤怒。儘管出現許多不適的症狀，也多次求診，但多數女性在出現心肌梗塞前，都未被確診CHD，造成許多延誤治療的情況。而那些一再尋求治療的女性，對沒有被早期確診感到十分憤怒。仍需進一步的研究，以促進早期症狀的識別、及時診斷和有效的治療，進而改善女性CHD的治療結果，並防止類似的不良診斷經驗。
- 即使女性尋求醫療協助，她們不典型的冠心病與心肌梗塞症狀，往往導致臨床醫生的不正確診斷和延遲干預治療。
- 性別偏見可能會影響臨床醫生看待女性對症狀嚴重性的解釋。
- 即使醫生執行常規診斷篩檢，其診斷生理學是針對男性心臟的，因此在診斷女性特殊的冠心病症狀時缺乏敏感度。
背景
- 最近的研究指出，女性經驗到早期預警前驅症狀，比心肌梗塞的發生早了約一個月。
- 前驅症狀是由McSweeney et al.所定義，為在MI發生前，和／或MI消失後，出現頻率和／或嚴重程度增高的間歇性症狀。
- 一份針對515位女性的研究，歸納出常見的前驅症狀有：異常疲勞、睡眠障礙、呼吸短促、消化不良以及焦慮，而胸部不適在心肌梗塞發生前較少出現。
- Wenger指出，非特定性的胸部疼痛很少與CHD有關，因此，胸部疼痛未必是診斷CHD的可靠指標。
- 研究人員發現，在發生心肌梗塞前，女性報告異常疲勞的症狀多於男性。而當控制了常見的冠心病危險因子，異常疲勞幾乎增加了三倍的心肌梗塞風險。因此，他們認為嚴重疲勞的評估應被包含在心肌梗塞風險中。
- 通常前驅症狀早於心肌梗塞發生，因此有充足的時間能進行干預治療。前驅期是至關重要的，如果能夠早期發現並正確治療冠心病，也許可以避免或延緩女性的心肌梗塞。
- 女性在心肌梗塞後有更高的死亡率和傷殘率，也比男性更有可能在第一年時經驗到第二次的心肌梗塞；然而，前驅症狀可能不明顯，女性和醫療提供者都可能會忽略、或把將症狀歸因為其它疾病，造成診斷問題。
- 由於女性罹患CHD的年齡往往比男性高，她們通常也有更多的合併症，使得不明確的不適感容易被歸因於其它疾病。
- 對前驅症狀的知識不足、在健康教育與培訓上沒有提及冠心病與心肌梗塞的性別差異，以及性別偏見，都造成了女性CHD的症狀解釋與治療的偏誤。
- 一些研究證實了女性冠心病或心肌梗塞前驅症狀診斷經驗──在尋求醫療協助時遭遇到了困難。有些女性會因先前醫生的「家長式作風」經驗，而猶豫是否該看醫生。
- 有些女性害怕自己體重超重會受到責難，擔心自己的症狀不夠明確，和／或擔心被貼上憂鬱症的標籤。
- 有研究指出，女性在與醫生溝通症狀時經歷到困難，也擔心醫生不把她們當一回事。許多女性表示，她們的醫療提供者會責怪她們，並將之歸咎於「神經質」或抑鬱症狀。
- 許多研究發現，在經驗到心肌梗塞後，比起男性，女性推遲尋求醫療協助的時間更長。可能原因包括：女性沒有察覺到她們有心臟病的風險、沒有意識到那些症狀就是心肌梗塞、不知道她們的症狀與典型的心肌梗塞不同、缺乏治療的費用。這些拖延造成顯著的發病率和死亡率。
- 尋求心肌梗塞醫療時，女性可能被誤診，或即使正確診斷，醫生對女性的治療不如對男性的積極，因為大部分對冠心病診斷與治療的研究證據，都是針對中年男性做的建議。
- 臨床醫生對女性的誤診，往往因為她們主要的不適為呼吸短促，而非胸痛，和／或因有正常的心電圖。
結論
- 前驅期：女性第一次意識到她們的症狀到急性發作的期間，包含三種論題：意識、尋求治療、沮喪。
- 急性期：急性症狀的開始到被診斷出心肌梗塞，此時論題為治療決策。
- 憤怒期：涵括整個前驅期與急性期。
- ㄧ、意識到：前驅期的第一種論題，當女性意識到她們有顯著症狀，直到她們做出就醫的決定。在此期間，有三種反應：否認、自我意識、尋求建議。
1. 否認：雖然大多數女性描述了她們的前驅症狀，她們最初是否認這些症狀或否認可能與心臟相關。一位女性說：「我沒那麼嚴重！」，而另一些人將早期症狀歸因於「變老」或「因為我太瘦了」。一位女性描述了她的否認：「我猜或許我自己有一點否認，因為誰想要相信他們有心臟問題。」這些否認會延誤女性尋求適當的治療。此期間的長度，取決於的前驅症狀的嚴重程度和頻率。
2. 自我意識：隨著前驅症狀的持續，多數的女性不再否認這些症狀，並開始認為自己的身體出了狀況。她們通常不會說出來，但是知道有什麼不對勁。一位女性說：「我就一直感到疼痛。我知道我的身體某些東西不太對勁。有些東西讓我生病，我只是不知道那是什麼。」
3. 尋求建議：女性會向值得信賴的朋友和親戚尋求建議。這些女性在她們的症狀被其他人確認後，她們才會覺得自己尋求治療是有道理的。而親戚和朋友的建議都是直接尋求醫療評估，因此，徵求建議的行為很快會過渡到下一個論題。但女性在這個階段的時間長短，不僅與症狀的嚴重程度有關，也受到資金、健康保險和看護責任的影響。最終，由於症狀的持續與日益嚴重，女性才跨越這些障礙，決定尋求治療。 - 二、尋求治療：多數女性在此期間開始尋求專業協助，但很少或幾乎沒有減輕症狀，導致一些女性懷疑自己和自己的前驅症狀。有兩種反應：治療(treatment)和比較／驗證(comparing/validating)。
1. 治療：「我去看醫生，且我用跑步機運動，和做其他事情，他們找不到有任何事情不對勁。他們讓我吃甲氰咪呱這種藥物。」雖然她的醫生認真看待她的症狀，並讓她接受壓力測試，但她的診斷卻為偽陰性反應。一位有CHD家族病史的30多歲的女性，她母親在40歲初頭時發現心肌梗塞，當她告知醫生護士時，她仍未獲得任何針對症狀的治療。許多女性表示自己的症狀「不被重視」，或者被告知她們的症狀是沒什麼好擔心的。許多婦女認為醫生漠視她們的前驅症狀，只因為她們是女性。一位女性說：「我的丈夫有些胸痛而來到那裡(臨床醫生的辦公室)，沒有被問任何問題，第一件他們做的事就是跑心電圖。我去了那裡說我這裡疼痛，且我不能呼吸了，而第一句他們對我說的話是『你在經歷焦慮』。」一位女性也說：「我有焦慮感，當我說焦慮的時候，醫生寫下神經緊張。那根本不是神經緊張，我沒有緊張，它是我感覺到的這種內部的焦慮。我不知道發生了什麼事，但我知道內在某些東西讓我非常焦慮。」而她被醫生開立治療緊張的處方藥。在首次會診後，有些女性因為醫生的漠不關心，或被告知她們的前驅症狀是微不足道的，於是不再看醫生。其它人則因被診斷出焦慮、抑鬱、消化不良、食管裂孔疝、關節炎、坐骨神經痛、顳頜關節痛、高血壓、二尖瓣脫垂、膽囊疾病、糖尿病和高膽固醇等，而持續回診，醫生也開給各種藥物治療。在40位女性中，有5位接受了膽固醇檢查，7位進行壓力測試、4位在前驅期進行心電圖。另外有5位終於有了心導管，其中1位接受血管成形術。而其他女性則沒有接受到任何心血管疾病的檢測。當治療是無效、症狀加劇或有新症狀，女性通常會回診或更換其他醫生。但每次看診，女性都只是被開給多種藥物處方以治療這些未解決的症狀。有些女性開始懷疑自己，懷疑這些症狀是她們幻想出來的，而這種自我懷疑，有時是受到醫療專業者的意見影響。一位女性被醫生說：「你只是讀太多書了，沒有什麼不對勁的事。」不幸的是，有些女性因為自我懷疑以及醫療費用的增加而不再尋求醫療協助。
2. 比較／驗證：如果醫療協助仍無法緩解症狀，多數女性會再次尋求意見。她們會比較自己與其他人的症狀，以嘗試了解自己的身體怎麼了。她們會問別人關於她們接受到的治療、是否有其它建議，以期望減輕自己的不適症狀。只有一位女性很幸運，剛好有一個有心臟疾病史的朋友，給了她硝酸甘油，而那確實減緩了她的症狀。於是這名女性換了一位醫生，並告訴醫生硝化甘油解決了她的症狀，但醫生給她做了心電圖的結果卻是正常的。醫生建議她接受進一步的胃腸診斷測試，但她無法負擔得起，最終，她接受了檢查，並被診斷為膽結石。一直到急性症狀出現前，她都沒有接受到進一步的心臟治療。對於多數的女性，這個週期是反覆的，尋求醫療提供者、與他人的症狀作比較／驗證，而持續的前驅症狀，讓女性對醫療專業感到愈來愈沮喪。 - 三、挫折：大多數的女性都反覆提及強烈的沮喪，甚至在被診斷出心肌梗塞的13個月之後，仍感到相當失望和憤怒。而這與結果有關。
1.結果：在整個前驅期，女性的前驅症狀持續著，且不被醫生認真看待，造成挫折沮喪加劇。儘管多次看診和多種藥物治療，這些症狀依然存在。一位女性解釋了她的想法：「當時我有一種感覺，我可能需要打給我媽的心臟科醫師，但我想，不，他們會想我瘋了。兩周過了，而我的胸口持續疼痛著。我討厭打回去那裡，他們會認為我是憂鬱病患。」
- 四、治療決策：當進入急性期，大多數女性也會先尋求家人或朋友的意見。有些女性經歷了激烈的症狀，並很快的求醫，而另一些女性則延遲幾個小時才去求醫。沒有保險、醫生冷漠、自我懷疑、恐懼、檢查結果正常、非典型症狀，和/或症狀輕微，都造成女性尋求治療的延誤。
1. 決定什麼時候接受治療：由於以前的經驗，許多女性會先自我評估才決定是否尋求治療。這個決策過程是如下：「一開始我有一個疼痛，它會復發，然後它會再減緩，再度復發，然後減緩。然後它到達了一個一直持續的地步。那是當我決定要去急診室。」
2. 決定去哪裡接受治療：有些女性選擇救護車急診服務，也有些是家人開車送她們去醫院。一位有著典型症狀的女性重述了她的故事：「我走進急診室，並告訴他們ˊ我的胸口疼痛，於是她給我輪椅，並帶我到其中一間房間。他們都在那裡，一個接著一個，做心電圖、做做這個，然後確定硝化甘油作用，並給我一些阿斯匹靈。他們說我有心臟病。」有較少典型和／或強烈症狀的女性，往往對症狀產生自我懷疑，並且不確定該採取什麼行動。一位有著非典型症狀的女性說：「我走進去，不是藉由預約，我必須等待機會進去。我那時還好，但我感到疼痛(輕微的)。當我終於進去他的辦公室後，我告訴他每個地方都疼痛，我的手臂和我的背部。他說他必須立即給我做壓力測試。他把我放進機器的那一刻，護理師說：『醫生，她無法撐過的。』於是他們把我卸下，我感到頭昏腦脹，最後一件我記得他說的事是『立刻把兩個藥丸放在她的舌下。』」另一位女性就沒這麼幸運了：「我約九點時打電話進醫生辦公室，並告訴接電話的女生說我需要跟護士講話─我知道我不能跟醫生講話─因為我真的有一些疼痛，一些在胸口很濃厚的疼痛。我已經痛幾個小時了，所以我需要一些指引知道怎麼做。護士說：『我們都預約滿了，此外，醫生星期五喜歡較早離開，所以我們今天沒辦法看你。』我告訴她們兩次，這已經持續一整天了，他們從未說：『如果你那麼痛的話，為何你不來急診室？』 」後來她被家人送去急診室。
- 五、憤怒：憤怒被涵括在整個前驅期到急性期。雖然多數女性在被確診後，一開始會感到欣慰，但很快就會感到憤怒：「一再地求診，為什麼沒有被更早期診斷出來？」這些女性對於自己的症狀被醫生輕忽，或其症狀被歸咎於抑鬱或焦慮，而感到憤怒。對於那些很快被確診為心肌梗塞的女性，她們的憤怒以前驅期為中心，而那些在心肌梗塞急性期才被確診的女性，她們的憤怒在13個月之後仍然相當劇烈。有位在急診室正經歷心肌梗塞卻被送回家的女性說：「我感覺他們本該再留下我做另一次心電圖──或承認是因為心臟病造成的傷害。如果當時有立即處置，我不會有心臟損傷。」
一位生氣自己成為醫療保健受害者的女性說：「我認為醫療專業者，特別對女性，需要對她們的治療和她們的擔心覺悟。他們需要敞開心胸知道女性會和男性有相同的問題，然後對此變得更有意識。 」
一位將自己較不易被診斷出CHD合理化的女性說：「或許我沒有強調心臟…或許它本來可以早一點被診斷的；或許這只是女性的事。或許因為我沒有心臟病的症狀，而它們跟男性的症狀不太相似。」
討論:
- 在這項研究中，女性通常會否認最初的症狀，後來才尋求援助，這與其它的研究一致。女性通常是在尋求其他人意見後，才考慮就醫。女性向他人尋求諮詢的兩個時期：意識到自己身體有異時，以及持續未被減緩的症狀。這是特別適合干預的時期。因為女性會受到他人影響自己尋求醫療協助的決定，GO RED組織可能能夠有效提高女性對CHD症狀的認知。
- 女性通常沒有意識到這些前驅症狀是與心臟疾病有關的。基於這些發現，對於冠心病或心肌梗塞高風險的女性，提供教育諮詢是必要的。
- 一旦女性決定尋求治療，她們卻較難被確診，並感覺到自己不受重視，還需要接受消化不良或憂鬱症的治療。這些女性通常會對尋求醫療協助感到猶豫，因為她們害怕自己的不健康受到責難，不想因為自己不明確的症狀浪費醫生的時間，或與醫生產生不良的溝通情況。
- Schoenberg et al. 指出，醫病互動的問題，讓女性即使有著極度不適，仍不願看醫生。臨床醫生與病患的互動不足，使得女性延遲向醫療尋求治療，並導致較差的預後。
- 在另一項研究報告中，甚至有位年輕女性被告知：「女人不會有心臟病。」因此，臨床醫生需要接受更多的教育，以識別女性冠心病。更多的研究也是必要的，以判別女性CHD的前驅症狀。
- Canto et al.指出，沒有胸部疼痛（主要是女性）的人，往往在心肌梗塞出現前，經歷較久的延誤，並造成顯著的住院死亡率（23.3％：9.3％）。
- 必須發展出一套以證據為基礎的列表，發掘女性常見CHD與心肌梗塞前驅症狀，並被納入教材中，以協助女性與醫生可以了解這些症狀的重要性。
- 辨識女性CHD風險層級的準則以及相對應的治療，也應完全實行在臨床實踐中。
- 早期識別、診斷和有效的治療，是改善女性心肌梗塞死亡率和傷殘率的關鍵。
Jean C. McSweeney, PhD, RN; Leanne L. Lefler, MSN, APN, CCRN; Beth F. Crowder, PhD, RN, APN
Prog Cardiovasc Nurs. 2005;20(2):48-57.
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