跨性別青年的照護
Care of a Transgender Adolescent
案例：
一個十九歲的病患來我的診所要求荷爾蒙治療，他出生時是女性，且在青春期早期就開始了男性化的性別轉換，據說他父母是支持他的，但因為在學校受到霸凌，而產生憂鬱與物質濫用，並且幾乎是無家可歸的情況。他說他是使用保險有給付但不受管控的荷爾蒙。最近他有了基本的安全住房、最低薪資的收入，以及社會服務提供的基本保險。
我的病患認為他的憂鬱症是因性別焦慮症而引發，這導致了一個難題。雖然我懷疑若是不開給他雄激素會導致他繼續使用不受管制的荷爾蒙，並對醫療體制失去信心，加重憂鬱。而無論是我或是我社區的任何轉診醫生，都沒有接受過跨性別照護的課程培訓。
我們這間初級保健診所自詡於，對所有病患無論任何背景，都提供不帶偏見且全面性的照護。然而，即使翻閱目前對跨性別照護的指導方針後，我仍不確定我是否有資格來幫助這名病患。請問我應該如何實踐對他的照護？
回覆：
促進友好關係（FOSTER RAPPORT）：
- 第一次看診時，可以告訴病患：「我對跨性別照護的經驗雖然有限，但能讓你在診間感到安全，對我是很重要的，我會盡力給你最好的照護。」
- 接著，可以詢問病患偏好使用的名字與代詞，以及他們是否願意分享性別的相關經歷。
- 應避免對性、性吸引或性行為的臆測，因為那是多元性的，且與病患的性別無關。
- 同樣的，醫生也不應假設所有的跨性別病患都會選擇接受身體的性別轉變。
提供早期治療（OFFER CARE EARLY）：
- 性少數青少年經常有自殺、身體形象不符、藥物濫用和高風險性行為的情況。部分原因是環境不支持所造成的。大多數的跨性別醫療專家，會建議跨性別者接受臨床醫生能確認其性別認同治療。特別是在支持滋養的環境中，跨性別者比較有可能成長為健康的成年人。
- 性別認同會在青春期早期固定。因此，一旦確定了病患的性別不安，青春期發育抑制是可與促性腺激素結合使用於青少年男性和女性的。
- 青春期發育抑制治療是可逆的，並推延青春期的發育，給跨性別青少年有較長的時間探索性別。降低不想要的青春期發育所引發的壓力，讓未來的性別重置更安全與容易。
心理健康狀態之監控（MONITOR PSYCHOSOCIAL WELL-BEING）：
- 跨性別者比一般大眾承受更多社會心理壓力與心理健康挑戰。因此，要在每一次看診進行心理健康的一般性討論。一個超過1,000名跨性別者的研究發現，幾乎一半的受訪者有憂鬱症的臨床症狀。而其性別認同受到社會環境與治療環境支持的跨性別者，較少產生心理困擾。
重視一般健康（EMPHASIZE GENERAL HEALTH）：
- 應詢問病患的生活方式，如是否抽煙、久坐等，並檢測高血壓、肥胖和高脂血症。這些檢測對接受女性化雌激素治療的男跨女者尤其重要，因為血栓塞的風險會升高。得到臨床醫生照護的人，比起缺乏照護者，較不會使用煙草、未消毒的針頭，或私下使用荷爾蒙。如果有風險，也應為病患篩檢性傳播病。
審閱荷爾蒙治療指南（REVIEW GUIDELINES FOR HORMONE THERAPY）：
- 跨性別荷爾蒙治療可以改善跨性別者的心理健康狀況和生活品質。臨床醫師應遵循安全且有效的具體劑量準則及監測參數：
- 照護指南對跨性別青少年的性別轉換尤其重要。因為部分跨性別荷爾蒙治療是不可逆的，應該讓病患對荷爾蒙治療徹底理解，包括相關的身體變化、不孕不育、性別外表轉換的潛在負面社會影響。也應告知病患關於卵子或精子冷凍保存的可能性。如果臨床醫生對此感到不確定，請轉介病患給其他醫生或心理健康專業者。
- 女性化的荷爾蒙治療通常使用雌激素和抗雄激素藥物。目的是降低睾酮水平至女性的範圍，並保持類似於更年期女性的雌激素水平。前三個月，病患會經歷脂肪重新分佈、乳房發育、語音和皮膚變化、肌肉質量減少，性衝動、勃起和精子的減少。使用女性化荷爾蒙治療的風險包括血栓塞疾病、泌乳素瘤、高血壓、肝臟疾病、骨質疏鬆症、永久不孕和乳腺癌。雄激素受體阻滯劑可能會引起高鉀血症和低血壓。
- 男性化的荷爾蒙治療使用外源性雄激素，以增加血清睾酮水平至男性的範圍。病患會有脂肪再分配、痤瘡、陰蒂與陰道萎縮、聲音變低、閉經、臉部和身體毛髮生長、肌肉質量增加。風險包括紅細胞增多症、高血脂症和骨質疏鬆症。手術則可進一步降低性別焦慮，並減少荷爾蒙所需的劑量。
確立自己的角色（DETERMINE YOUR ROLE）：
- 臨床醫生對跨性別者照護的不熟悉，使得跨性別者與一般大眾有明顯的醫療差距。初級保健醫生非常適合提供跨性別者的照護，特別是有心理健康、荷爾蒙療法、和減少心血管風險方面經驗的醫生。
- 醫學院校的性少數族群健康之教育課程通常只有5小時，且只有三分之一的學校有將性別轉換教育包含在內。然而，研究顯示，曾參加過會議和小組討論的學生，對於提供變性照護的不適感減少了67 ％。
- 一些醫生願意提供性別轉換照護服務給跨性別者；而另一些醫生願意協助監測轉換治療對心理和身體的影響，或轉介給經驗較豐富的醫生。初級保健醫生應該要讓跨性別青少年感覺是被接受的，並為他們評估整體健康。如果需要的話，請將他們轉介給對性別轉換有經驗的臨床醫生。
Commentary by DAVID A. KLEIN, MD, MPH, and
JAMES A. ELLZY, MD, Fort Belvoir Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia; and
JOHANNA OLSON, MD, Children’s Hospital Los Angeles, Los Angeles, California